Existe un sesgo que no tiene nombre en la literatura, pero que cualquier cardiólogo reconoce si se para a pensarlo: la tendencia a no tocar al paciente que todavía está relativamente bien. A uno con clase funcional I-II, fracción de eyección deprimida y QRS ancho le decimos que "por ahora vamos bien" y lo citamos en tres meses. Los datos del NCDR dicen que solo el 27% de los pacientes elegibles para TRC-D terminan recibiéndola. Uno se pregunta qué estamos esperando exactamente.

El análisis post hoc de Thomas et al. sobre el MADIT-CRT, publicado en el Journal of the American Heart Association, no resuelve ese problema. Pero lo pone encima de la mesa con datos que cuesta mirar para otro lado.

Antes de hablar de resultados, hay que ser claro con el diseño: esto es un análisis retrospectivo, no preespecificado, de un ensayo que no fue diseñado para responder esta pregunta. Con todos los sesgos que eso conlleva. Pero son 1818 pacientes y hasta 7 años de seguimiento, que no es poco. La TRC-D redujo las hospitalizaciones cardiovasculares de 28,3 a 20,8 por 100 pacientes-año (p<0,001) y las de insuficiencia cardiaca de 11,6 a 6,8 (p<0,001). Y no solo ingresaron menos: las estancias fueron más cortas. Un día menos en los ingresos cardiovasculares (6,7 frente a 7,7 días), medio día menos en los de insuficiencia cardiaca. Multiplicado por siete años de seguimiento, eso es mucha cama de hospital que no se ocupa y mucho deterioro funcional que no llega a producirse.

Ahora bien. Hay un dato que merece más atención de la que suele recibir en las presentaciones rápidas de este estudio. En los primeros seis meses, los pacientes con bloqueo de rama izquierda que recibieron TRC-D tuvieron un 42% más de hospitalizaciones cardiovasculares que los del grupo DAI (HR 1,42; IC 95%: 1,06–1,90). Los autores lo explican por complicaciones del dispositivo y ajustes de medicación. Puede ser. Pero no lo saben con certeza porque no pudieron desglosar esos ingresos precoces. Y esto tiene implicación directa en la consulta: si le dices a un paciente con síntomas leves que la TRC-D le va a beneficiar desde el primer día, le estás mintiendo. Con buenas intenciones, pero mintiendo. El beneficio real aparece después, y el periprocedimiento tiene un coste que habría que saber explicar mejor.

Otro punto que a mí me genera dudas. La normalización por pacientes-año da por hecho que las tasas de eventos se mantienen más o menos estables en el tiempo. Las propias curvas del estudio demuestran que no es así; el patrón es claramente bifásico en los pacientes con bloqueo de rama izquierda. Súmale que el grupo TRC-D vivió más y, por ende, acumuló más denominador. ¿Eso sesga las tasas a favor de la TRC-D? Probablemente sí, aunque no sabemos cuánto. No anula los resultados, pero hay que tenerlo presente al interpretar las magnitudes.

Sobre los pacientes sin bloqueo de rama izquierda, poco que añadir a lo que ya sabíamos. No hubo diferencias significativas (HR 0,94; IC 95%: 0,74–1,21), pero el subgrupo era pequeño y el estudio no tenía potencia para encontrarlas aunque existieran. Lo que sí está claro es la biología de fondo: sin el sustrato eléctrico del bloqueo de rama, la corrección de la disincronía es mucho menos predecible. Implantar TRC-D fuera de esos criterios sigue siendo, hoy por hoy, ir más allá de lo que la evidencia permite. Este análisis no cambia eso.

Donde sí cambia cosas es en cómo miramos el ingreso hospitalario. El hallazgo más importante del estudio no tiene que ver con la comparación entre dispositivos. Es que cualquier hospitalización, da igual si es por insuficiencia cardiaca o por una neumonía, se asoció con un riesgo de muerte casi nueve veces mayor (HR 8,97; IC 95%: 6,17–13,05; p<0,001). Y sin diferencia entre ingresos cardiovasculares y no cardiovasculares. Eso nos está diciendo algo que va más allá del corazón: en estos pacientes, el ingreso no es solo consecuencia de la enfermedad. Es parte del problema. Un catalizador que acelera todo lo demás. Si aceptamos eso, reducir hospitalizaciones deja de ser un objetivo de gestión y pasa a ser una intervención pronóstica en toda regla.

El editorial que acompañó la publicación original del MADIT-CRT en 2009 en el New England se preguntaba si los resultados eran "breathtaking or time to catch our breath". Quince años y varios subanálisis después, creo que la balanza se inclina bastante. No por este trabajo solo, que tiene las limitaciones que tiene, sino por la acumulación de señales en la misma dirección. El paciente con bloqueo de rama izquierda, fracción de eyección deprimida y síntomas leves no es una indicación que esté en discusión. Es una ventana que se cierra. Cada ingreso que le evitamos es, con bastante probabilidad, una trayectoria que no se tuerce.

Y sin embargo, tres de cada cuatro pacientes que deberían llevar el dispositivo no lo llevan. Esa sigue siendo la pregunta más importante.