De nuevo te avisan porque el paciente de la semana pasada, estando asintomático tiene este ECG. ¿Crees que tiene algún problema?
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Buenos días. Opino que el MCP funciona bien y por eso mantiene al paciente asintomático, Su sistema de conducción cardiaca está muy enfermo, con patología multinivel: sabíamos desde la semana pasada que había patología en el NAV, que había HBP, que sufría sincopes. El ECG de esta semana nos aporta mas datos aún: hay BCRD con eje derecho (esto supone que la activación de los ventrículos “pende de un hilo”, pues se produce sólo a través del Fascículo Anterior de la Rama Izquierda del Haz de His) y revela también Enfermedad del Seno. Creo que se le implantó MCP secuencial DDD y en estos 10 segundos del ECG actual, el dispositivo interviene 3 veces (latidos 4º,5º y 6º) porque el NS no emite impulso en el tiempo que ha marcado el contador auricular del MCP (contador AA), es decir el MCP estimula en aurículas y esta activación auricular estimulada por MCP sí conduce a ventrículos sin agotar el contador AV, por lo que el dispositivo no estimula ventrículos, se inhibe porque hay actividad ventricular propia en un tiempo que se ha considerado razonable al programar el aparato.
Además de lo dicho, hay dos detalles que quiero remarcar: 1) el BCRD lo es con un patrón QR en V1 V2 (esto debe a ver descartar cicatriz isquémica) y 2) podría existir la duda sobre si hay una espiga pequeña que “cae” sobre la línea isoeléctrica tras la onda T del 1er latido, pero lo he descartado porque el dispositivo es Monopolar, lo que implica espiga muy grande y además no hay marca del “chivato” en la parte superior blanca del papel. Creo, en definitiva, que no hay ahí un fallo puntual del MCP.
Muchas gracias y un saludo.
Ritmo sinusal a unos 72 LPM, eje desviado a la derecha por BSPRIHH, BAV de 1er grado con PR de hasta 240 ms. Se evidencia espigas de marcapaso en forma aleatoria incluyendo sobre onda P. El marcapaso está disfuncional: falla de sensado.
Buenas tardes a todos.
Juicio clínico: Bloqueo AV de 1º grado y de 3º grado (visto en ECG previo). Disfunción del nódulo sinusal. Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo posterior izquierdo. Sospecha de crecimiento auricular izquierdo. Marcapasos sin fallos de captura ni de sensado.
Discusión: la sospecha de crecimiento de la AI y de sobrecarga del VD me inclinan a pensar en una posible estenosis mitral (ecocardio al canto). Por otro lado, la existencia de tanta alteración en el sistema de generación y conducción eléctrico, supongo que puede estará relacionado con la edad, pero si el paciente ha residido en una zona endémica de Chagas habría que descartar también esta patología.
A priori parece MCP normofuncionante que comienza a estimular tras percibir intervalo P-P demasiado prolongado. Disfuncion sinusal asociada a los trastornos de la conduccion conocidos?
Ritmo sinusal a unos 75 lpm con PR largo (BAV1º), QRS ancho con BRD y HBAI. Tras el 3r latido vemos que el PP alarga y llega casi a 60 lpm de modo que salta el marcapasos y comienza a descargar en la auricula y esta conduce a los ventriculos. Tras 3 latidos estimulados, vuelve el ritmo sinusal normal.
Tengo algunas dudas:
- existe una espiga tras la T del primer latido? es un artefacto o un fallo de captura? esta acaso el dispositivo haciendo de nuevo pruebas como la semana pasada pero esta vez a nivel auricular?
- El QRS tras la primera activacion del marcapasos es discretamente de mayor voltaje, esto a que obedece? memoria electrica? fusion?
Gracias
HBPI*
Buenas noches. Ritmo sinusal (RS) que alterna con ritmo mediado por marcapasos (MP). Durante RS (FC 72 x') se objetiva PR de 240 ms, QRS de 140 ms (BCRD). Eje QRS +120°. El 4°, 5°, 6° latido se evidencia espiga auricular (aspecto monofásico) con un PR de 240 ms, y en los dos siguientes espiga auricular de pequeña amplitud (aspecto bifásico) con PR de igual duración. Se visualiza falla de sensado después del primer latido. Me costó describir este ECG.
Buenas noches. Ritmo sinusal (RS) que alterna con ritmo mediado por marcapasos (MP). Durante RS (FC 72 x') se objetiva PR de 240 ms, QRS de 140 ms (BCRD). Eje QRS +120°. El 4°, 5°, 6° latido se evidencia espiga auricular (aspecto monofásico) con un PR de 240 ms, y en los dos siguientes espiga auricular de pequeña amplitud (aspecto bifásico) con PR de igual duración. Se visualiza falla de sensado después del primer latido. Me costó describir este ECG.
Hoy es jueves, así que vamos a resolver el caso de esta semana.
Dividimos el ECG en tres. Los tres primeros complejos QRS van precedidos de una onda P y seguidos por un complejo QRS con un segmento PR largo. Por lo tanto, tenemos un bloqueo AV de primer grado. El marcapasos no entra porque hay actividad auricular propia y el segmento PR propio es menor que el segmento PR que le hemos programado como máximo tolerable sin QRS detrás. En la segunda parte vemos una espiga de marcapasos, no actividad auricular y un QRS detrás. En el primero de ellos la distancia entre la espiga y el complejo QRS (=AV) es un poco más largo, unos 7 cuadraditos pequeños y el complejo QRS es distinto a los previos (los suyos propios) y a los siguientes. Los otros dos complejos QRS siguientes tiene un AV (*el AV es lo mismo que el PR cuando hay una estimulación de marcapasos) algo menor (6 cuadraditos) y un complejo QRS idéntico al previo. ¿Esto qué es? ¿Un fallo de captura ventricular? No. Es una estimulación auricular que ha ocurrido porque el paciente ha dejado de tener ondas P (disfunción sinusal). En el primer QRS estimulado el AV es un poco más largo y el complejo QRS de distinta morfología porque el tiempo que le habíamos programado de AV (PR) se ha agotado y ha saltado el marcapasos y se ha producido un QRS fusión entre un estímulo natural que ha pasado por el nodo AV y va de arriba abajo y uno producido por el marcapasos que va de abajo a arriba. Los otros dos tienen un AV más corto y un QRS exactamente igual a los naturales porque tras la estimulación auricular del marcapasos el estímulo ha cruzado el nodo AV y ha despolarizado el ventrículo por el tejido de conducción normal del paciente sin que haya saltado el marcapasos ventricular. Por eso los complejos QRS son idénticos a los propios. Luego vienen unos cuantos complejos P-QRS propios porque el paciente ha recuperado la función sinusal normal. ¿Me he explicado?
@HiguerasJavier
Buenas tardes. Voy a cometer la osadía de exponer lo que yo he interpretado como una errata de imprenta, en la resolución del caso por parte del Dr Higueras.
Se trata de lo siguiente: donde figura “En la segunda parte vemos una espiga de marcapasos, no actividad auricular y un QRS detrás”, debería quizá figurar algo así como “En la segunda parte vemos una espiga de marcapasos, es decir que no hay actividad auricular propia, hay actividad auricular estimulada por el MCP y un QRS detrás”. Y es que yo creo ver onda P estimulada (por tanto, diferente de la onda P sinusal), inmediatamente después de cada una de las tres espigas.
Me atrevo a escribir esto, porque -de estar en lo cierto- creo que los compañeros menos iniciados pueden tener alguna dificultad para entender ese párrafo concreto de la estupenda explicación.
Si no estoy en lo cierto, estoy seguro de que nuestro maestro será tan amable de corregirme.
Un saludo cordial y mil perdones por el atrevimiento, Javier.
Si, exactamente Ceferino. Es así como tu dices lo que quería decir y que con las prisas "he abreviado" demasiado.
Gracias por la corrección
Y seguimos avanzando con nuestro curso de ECGs.
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Un abrazo a todos
@HiguerasJavier