¿De dónde surgió la idea de este estudio?

En la práctica clínica, cada vez nos encontramos con más pacientes que presentan miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM) y que sufren un ictus o un accidente isquémico transitorio a pesar de estar en ritmo sinusal y sin una indicación clara para la anticoagulación. Esto pone de manifiesto una vacío de evidencia en la estratificación actual del riesgo, que se basa en gran medida en la fibrilación auricular y en la puntuación CHA₂DS₂-VASc.

La infiltración amiloide en las aurículas deteriora la contracción sistólica auricular y la función de reservorio, lo que aumenta el riesgo de formación de trombos en la aurícula izquierda. Con la progresión de la enfermedad, los pacientes en ritmo sinusal pueden presentar una reducción de la contracción mecánica de la aurícula izquierda (CMAI) o incluso perder por completo una CMAI efectiva, un fenómeno definido como "disociación electromecánica auricular" (DEMA).

Esto plantea una pregunta clave: ¿Podría la función mecánica auricular, más que el ritmo por sí solo, identificar a los pacientes con riesgo de tromboembolismo? Para abordar esta cuestión, aprovechamos una cohorte grande y bien caracterizada del Centro Nacional de Amiloidosis del Reino Unido (NAC) para evaluar sistemáticamente la mecánica de la aurícula izquierda mediante ecocardiografía con speckle-tracking y relacionar estos hallazgos con los resultados clínicos.

¿Por qué es relevante su trabajo?

En una cohorte de más de 2.300 pacientes con ATTR-CM, que incluía a 873 en ritmo sinusal sin anticoagulación, demostramos que la alteración de la función mecánica auricular está fuertemente y de manera independiente asociada con eventos cerebrovasculares. En particular, la DEMA y la reducción grave de la deformación longitudinal de la aurícula izquierda en contracción (LASc <4%) identificaron fenotipos de alto riesgo, con tasas de ictus y ataque isquémico transitorio a un año comparables a las observadas tradicionalmente en la fibrilación auricular.

Es importante destacar que estas asociaciones fueron independientes de las puntuaciones basadas en CHA₂DS₂ y de los marcadores establecidos de gravedad de la ATTR-CM, y mejoraron significativamente la estratificación del riesgo. De forma consistente, también observamos que la alteración de la función mecánica auricular predijo la aparición posterior de fibrilación auricular incidente, lo que refuerza la idea de que el fallo mecánico precede a la inestabilidad eléctrica en la ATTR-CM.

Este estudio establece un vínculo directo entre la mecánica auricular y los eventos cerebrovasculares, avanzando más allá del paradigma actual, que se basa únicamente en el ritmo cardíaco.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas?

Estos hallazgos desafían el paradigma actual de evaluación del riesgo tromboembólico, que se basa principalmente en ritmo cardíaco. En la ATTR-CM, el ritmo sinusal no equivale a un bajo riesgo. La evaluación de la función mecánica auricular mediante strain de la aurícula izquierda podría permitir identificar a pacientes de alto riesgo en ritmo sinusal que podrían beneficiarse de una monitorización más estrecha o de estrategias preventivas de anticoagulación, incluso en ausencia de fibrilación auricular.

En un sentido más amplio, este trabajo respalda un cambio hacia un enfoque basado en la función de la enfermedad auricular, donde el fallo mecánico auricular, y no solo la alteración del ritmo, podría ser el mecanismo dominante que predispone al tromboembolismo. Son necesarios estudios prospectivos para determinar si una estrategia de anticoagulación guiada por la mecánica puede mejorar los resultados clínicos.