Introducción

La mortalidad por insuficiencia cardiaca (IC) en población mayor de 65 años está aumentando en la ultima década. Este grupo también presenta mayor número de eventos y hospitalizaciones por descompensación de IC. Esta realidad representa una carga económica sustancial para la sanidad y se espera que crezca en los próximos años.

Las guías clínicas (GDMT; guideline-directed medical therapy) nos recomiendan desde 2021 utilizar en los pacientes con IC y FEVI reducida específicamente cuatro clases de fármacos por haber demostrado, todos ellos, disminuir la mortalidad y morbilidad; estos son los betabloqueantes; los iECA/ARAII/ARNi; los ARM y el grupo de iSGLT2. Además se ha demostrado un efecto aditivo del beneficio entre ellos.

Sin embargo la implementación de estos grupos de fármacos en los pacientes más mayores, con mayor morbi-mortalidad, está más limitada por el temor a los efectos adversos debido a la fragilidad y mayor susceptibilidad asociada.

Objetivo

El objetivo de este estudio es evaluar el beneficio en la supervivencia aportado por estos 4 grupos farmacológicos de las guías (GDMT), en pacientes con IC con FEVI reducida mayores de 65 años a través de todas las publicaciones.

Método

Esta revisión sistemática y meta-análisis sigue las guías PRISMA. Se revisaron desde el inicio hasta 2025 tanto ensayos clínicos aleatorizados (ECA), no aleatorizados; estudios casos-control y de cohortes, así como estudios observacionales. Se consideraron todos aquellos que incluyeran pacientes mayores de 65 años (o analizaran subgrupo de esta edad), con FEVI < 50% y que compararan resultados de supervivencia total entre administrar al menos una clase de los cuatro fármacos GDMT frente a no dar ninguno de ellos.

Se evaluó la solidez de los estudios de acuerdo a las normas GRADE y la calidad de los trabajos mediante el riesgo de sesgo. Se analizan las prevalencias agrupadas, HR y OR agrupados y se evalúa la heterogeneidad a través de todos ellos.

Resultados

De 5794 artículos recuperados se incluyeron sólo 34 que cumplían las exigencias de la revisión con un total de 92916 pacientes; 19 estudios observacionales retrospectivos, 7 prospectivos y 8 ECAs. Los ECas tenían bajo riesgo de sesgo, 3 de los observacionales tenían alto riesgo y el resto bajo-moderado riesgo.

En cuanto a las características de los pacientes el 60% del total eran varones; las comorbilidades más frecuentes eran la HTA ( prevalencia agrupada de 70% ), seguido de la dislipemia ( 48,2%); fibrilación auricular (40,1%) y DM ( 35,4%). Más del 5% de los pacientes cumplían criterios de fragilidad con una prevalencia del 7%. Estos pacientes frágiles presentaban una menor probabilidad de recibir fármacos en GDMT (RR 0,63). Otro dato detectado es que un 33% de los pacientes estaban en clase III/IV también con mayor riesgo de no recibir fármacos GDMT ( RR 0,8) que los pacientes en mejores clases funcionales. La FEVI era similar en ambos grupos con y sin GDMT con una diferencia media de -0,60 (-1,96—0,77). En el análisis agrupado un 74,2% de pacientes recibió IECA/ARAIIo ARNI; un 65,1% recibió betabloqueantes; sólo un 33,6% recibió ARM ( achacado al temor de hiperkalemia en la ERC) y un 16,4% un iSGLT2 ( debido al tiempo de introducción en guías).

Los eventos adversos más frecuente en pacientes medicados fue la bradicardia, y no hubo diferencia en el desarrollo de hipotensión, fallo renal agudo e hipoglucemias entre pacientes con y sin GDMT. El análisis agrupado demuestra beneficio en la supervivencia global de los pacientes mayores que reciben algún fármaco GDMT con HR 0,69 ( - 0,64 – 0,74). La heterogeneidad entre los estudios era alta pero con una varianza estadística inter-estudios baja.

Discusión y conclusiones

A pesar del beneficio demostrado de los fármacos GDMT, estos se prescriben menos en pacientes mayores que en jóvenes y la titulación completa también es subóptima. La fragilidad claramente se caracteriza como factor negativo para recibir GDMT en esta revisión sistemática. Aún con todo, la prevalencia global de fragilidad fue tan sólo de un 7%, cuando la prevalencia de fragilidad en la población general de pacientes mayores con IC varía entre 19 y 52% según publicaciones. Por lo tanto los pacientes mayores frágiles están claramente infrarrepresentados en estos ensayos que analizan el efecto de GDMT en la supervivencia. Este hecho resta poder a las conclusiones sobre la seguridad de los fármacos en pacientes frágiles y subraya la necesidad de aumentar su inclusión y análisis en los ensayos.

Probablemente con estudios más amplios en esta población, especialmente mayores de 80 años frágiles, se pueda definir más fiablemente el perfil riesgo-beneficio de la GDMT en un futuro y replantear objetivos a medida para optimizar su manejo. Este meta-análisis enfatiza que no se pueden sacar conclusiones definitivas actualmente sobre GDMT para pacientes mayores con IC y FEVI reducida.