La falta de evidencia relacionada con la eficacia de la restricción de líquidos se menciona explícitamente tanto en las últimas Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021[1] como en la guía del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/HFSA de 2022 [2] para el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC). En este contexto, estas guías solo ofrecen una recomendación general para evitar la ingesta de grandes volúmenes de líquidos, sin especificar un límite superior, y sugieren que la restricción de líquidos solo debe considerarse en casos de insuficiencia cardíaca grave o hiponatremia. Por el contrario, en 2024, el grupo de IC de la ESC recomendó una ingesta normal de entre 1500 y 2500 ml al día para pacientes con insuficiencia cardíaca sin abogar por la restricción de líquidos [3]. La ambigüedad entre estos documentos demuestra claramente la escasez de datos robustos y esta revisión sistemática tiene como objetivo examinar toda la evidencia disponible sobre los efectos de la restricción de líquidos en pacientes con IC.

En la revisión se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que investigaran el efecto de la restricción de líquidos en comparación con una ingesta liberal o no restringida, una restricción de líquidos menos estricta o la atención habitual en pacientes adultos hospitalizados y ambulatorios con IC, sin limitaciones en la etiología, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ni la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Se excluyeron los estudios que realizaron múltiples intervenciones simultáneamente (por ejemplo, restricción de líquidos combinada con restricción de sodio o diuréticos), así como los estudios conductuales o educativos (que investigaban la adherencia de los pacientes en lugar de los efectos de las intervenciones dietéticas).

Finalmente se incluyen 4 ensayos clínicos, dos de ellos de 2007 y 2008 que incluyen 67 personas (34 en intervención) y 65 personas (ensayo cruzado, 65 en intervención) y otros dos más recientes, SALT-HF (2013, N=46, 20 en intervención) y FRESH-UP (2025, N=504, 250 en intervención). Este último ensayo es el que menos riesgo de sesgos presenta al contrario que los otros tres y junto con su tamaño muestral representa una desviación de los resultados de la revisión a los resultados de este estudio. Además, la alta heterogeneidad entre los cuatro ensayos no permitió la realización de un metaanálisis, lo que limita aún más la interpretación de los resultados.

Sobre una población total escasa (682 pacientes), en diferentes escenarios (pacientes hospitalizados, dados de alta recientemente y pacientes ambulatorios estables con insuficiencia cardíaca) con un seguimiento igualmente variable (hasta la estabilidad clínica, o hasta 32 semanas), los resultados no muestran diferencias significativas en la mortalidad ni en las hospitalizaciones por IC entre los grupos con restricción y con ingesta libre de líquidos, pero sí se observa un aumento de la sensación de sed sin una mejora significativa en la calidad de vida, la clase funcional de la NYHA ni los niveles de NT-proBNP.

Los resultados de la revisión por tanto aportan poco o nada sobre el tema y en este escenario la aplicabilidad práctica sería:

• Comunicar a los pacientes que limitar la ingesta de líquidos no ha demostrado disminuir el riesgo de hospitalización ni mejorar los indicadores de la función cardíaca.
• Optar por un enfoque personalizado del balance hídrico en lugar de una restricción sistemática, particularmente en aquellos pacientes que manifiestan sed intensa.
• Documentar la razón clínica que justifica la indicación de restricción de líquidos, dado que la evidencia disponible no avala su uso como práctica habitual.

Referencias:

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Dec 21;42(48):4901. doi: 10.1093/eurheartj/ehab670.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 May 3;79(17):e263-e421. doi: 10.1016/j.jacc.2021.12.012. Epub 2022 Apr 1. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002.
3. Mullens W, Damman K, Dhont S, et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):730-741. doi: 10.1002/ejhf.3244.