La insuficiencia cardíaca (IC) y la fibrilación auricular (FA) coexisten con frecuencia y se retroalimentan, complicando el pronóstico y el manejo diario. Aunque las estrategias de control del ritmo ganan peso por su impacto funcional y pronóstico, la evidencia específica sobre la farmacoterapia de IC en pacientes con FA sigue siendo heterogénea y, en algunos pilares clásicos, limitada. Esta revisión integra lo más consistente y útil para la práctica en HFrEF (IC con FEVI reducida), señalando vacíos de evidencia y cómo actuar hoy en consulta.
Panorama clínico: una comorbilidad que importa
La FA es extremadamente prevalente en IC y se asocia con más eventos. El binomio IC–FA no solo comparte factores de riesgo; también es bidireccional: la FA puede precipitar IC (incluida la miocardiopatía inducida por arritmia) y la IC favorecer la FA por remodelado estructural y eléctrico. En este contexto, la optimización del tratamiento farmacológico de IC debe considerar peculiaridades de la FA: irregularidad del ciclo, control de frecuencia razonable (evitando bradicardia excesiva) y la posibilidad de beneficio adicional con control del ritmo.
Betabloqueantes: sólidos en IC, beneficio incierto en HFrEF con FA
Los betabloqueantes siguen siendo pilar en HFrEF por su efecto en remodelado, síntomas y eventos. Sin embargo, cuando se aísla la población con FA, los metanálisis de ensayos muestran ausencia de reducción de mortalidad y de hospitalizaciones por IC, pese a mejorar la FEVI en algunos análisis. Como mensajes prácticos: (1) no hay evidencia para retirarlos en HFrEF con FA; (2) el objetivo de frecuencia no debe ser tan bajo como en ritmo sinusal; y (3) su acción preventiva de FA de nueva aparición existe en poblaciones con disfunción ventricular, pero no corrige la incertidumbre pronóstica en FA establecida.
Cómo aplicarlo
- Iniciar y titular betabloqueantes indicados en HFrEF (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato), salvo contraindicación.
- Control de frecuencia “razonable”: evitar metas estrictas <70–80 lpm en FA permanente; un rango intermedio puede ser clínicamente más seguro que la bradicardia.
- Evitar sobredosificar solo para bajar frecuencia si compromete gasto o provoca hipotensión/síncope.
IECA/ARA-II y sacubitrilo/valsartán: consistencia en HFrEF; señal específica variable en FA
IECA y ARA-II son pilares clásicos en HFrEF. Además, reducen recurrencia o nueva FA en IC (enalapril y candesartán, respectivamente). No obstante, faltan análisis robustos que demuestren beneficio pronóstico consistente dentro del subgrupo HFrEF con FA para la clase en su conjunto; la señal más sólida procede de candesartán.
El ARNI sacubitrilo/valsartán es superior a IECA en HFrEF ambulatorio. En el subgrupo con FA del ensayo pivotal, el beneficio sobre el compuesto principal fue similar al observado en la cohorte global y en ritmo sinusal. No se ha demostrado de forma concluyente que reduzca la incidencia de FA frente a IECA/ARA-II, pero sí que mantiene su ventaja pronóstica en pacientes con FA previa.
Cómo aplicarlo
- IECA/ARA-II: mantener como base de HFrEF; considerar su efecto preventivo de FA de nueva aparición como beneficio adicional.
- Sacubitrilo/valsartán: preferirlo en HFrEF sintomática pese a IECA, también si hay FA concomitante; vigilar tensión arterial y función renal al cambio.
Antagonistas del receptor mineralocorticoide: útiles y con señal anti-FA
La espironolactona/eplerenona mejoran resultados en HFrEF. Eplerenona redujo FA de nueva aparición en pacientes con IC leve y, en análisis de subgrupos, el efecto sobre el objetivo primario fue similar con y sin FA. La llegada de finerenona abre una vía prometedora en IC cardiorrenal más allá de HFrEF clásica, a la espera de datos específicos en HFrEF con FA.
Cómo aplicarlo
- Indicar MRA en HFrEF salvo hiperpotasemia o deterioro renal significativo; vigilar potasio y tasa de filtrado glomerular.
- Considerar finerenona en contextos cardiorrenales seleccionados siguiendo evidencia y disponibilidad, a la espera de resultados en HFrEF.
iSGLT2: consistentes en todo el espectro y también en FA
Los iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) reducen muerte CV y empeoramiento de IC en HFrEF con o sin diabetes, y su beneficio se mantiene en pacientes con FA. Además, metanálisis sugieren menor incidencia de FA bajo iSGLT2 frente a placebo. Son, por tanto, especialmente atractivos en HFrEF con FA por su combinación de eficacia, seguridad y sencillez posológica.
Cómo aplicarlo
- Indicar iSGLT2 en todo paciente con HFrEF salvo contraindicación; no requieren titulación compleja.
- Vigilar función renal inicial (posible descenso transitorio del filtrado), riesgo de euglucémica en diabéticos y estado de volumen.
Otros moduladores pronósticos y comorbilidades
Vericiguat
En HFrEF de alto riesgo, vericiguat redujo el compuesto de muerte CV u hospitalización por IC; su efecto fue consistente independientemente de la presencia o el tipo de FA, sin modificar la incidencia de FA nueva. Útil tras descompensación reciente pese a pilares optimizados.
Déficit de hierro
El hierro intravenoso (carboximaltosa férrica) mejora síntomas y reduce hospitalizaciones por IC en HFrEF con déficit de hierro, con recomendación de alto nivel. Sin datos específicos concluyentes en el subgrupo con FA, conviene evaluar y tratar el déficit, especialmente en anticoagulados con riesgo de sangrado.
Frecuencia vs. ritmo: pragmatismo y seguridad
En FA con HFrEF, la “zona segura” de frecuencia parece más amplia (≈70–110 lpm) que en ritmo sinusal; controles estrictos <70–80 lpm no han mostrado ventaja y aumentan eventos adversos en FA permanente. La irregularidad del ciclo puede ser deletérea a frecuencias muy bajas. El control del ritmo (farmacológico o ablación) puede revertir disfunción en miocardiopatía inducida por arritmia; seleccione candidatos y coordínese con electrofisiología.
Mensajes clave
- Los cuatro pilares (betabloqueantes, IECA/ARA-II o sacubitrilo/valsartán, MRA e iSGLT2) siguen siendo la base en HFrEF con FA.
- La señal de beneficio pronóstico de betabloqueantes en FA es incierta; evite bradicardia iatrogénica y priorice frecuencia “razonable”.
- Sacubitrilo/valsartán mantiene su beneficio en el subgrupo con FA.
- Eplerenona reduce FA nueva; el efecto en eventos es similar con o sin FA.
- iSGLT2 conserva eficacia en FA y puede reducir FA incidente.
- Vericiguat aporta beneficio tras descompensación, sin interacción negativa con FA.
Relevancia clínica
La FA cambia la fisiología (irregularidad, variabilidad del llenado, pérdida de contribución auricular) y puede atenuar el rendimiento de algunas clases. Aun así, retirar tratamientos probados por “falta de señal específica en FA” no está justificado. La clave es ajustar dosis y objetivos a la realidad hemodinámica de la FA.
Aplicación práctica
- Secuencia rápida de pilares: inicie precozmente iSGLT2 y MRA; optimice IECA/ARA-II o cambie a sacubitrilo/valsartán cuando corresponda; añada betabloqueante evitando bradicardia excesiva.
- Frecuencia: apunte a control laxo–intermedio en FA; evite metas estrictas salvo indicación individual.
- Ritmo: evalúe candidaturas a control del ritmo cuando haya sospecha de miocardiopatía inducida por arritmia, deterioro de FEVI o síntomas refractarios.
- Déficit de hierro: detecte y trate, especialmente en anticoagulados.
- Tras descompensación: considere vericiguat si persiste alto riesgo pese a pilares.
Impacto en la práctica clínica
Aplicar los pilares con matices para FA mejora la estabilidad clínica, reduce reingresos y preserva función. Ajustar objetivos de frecuencia, priorizar iSGLT2 y considerar ARNI cuando persisten síntomas ofrece un marco claro y accionable. Identificar a tiempo la miocardiopatía inducida por arritmia y coordinarse con electrofisiología puede cambiar el curso de la enfermedad.
Referencias:
Ramón Bover Freire
