La insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida (FEr) continúa planteando un desafío persistente en la práctica clínica, particularmente en la implementación de terapias médicas óptimas (TMO) modificadoras de la enfermedad. Aunque las guías actuales enfatizan la importancia de alcanzar las dosis objetivo de los tratamientos basados en la evidencia, la mayoría de los pacientes no lo consiguen. La inercia terapéutica, la complejidad de los esquemas de titulación y múltiples barreras asistenciales suelen pesar más que la verdadera intolerancia farmacológica. Esto se ha visto incluso en poblaciones robustas con cifras tensionales y función renal adecuada. En este contexto, cada estrategia que simplifique el proceso y acerque la práctica real a la evidencia adquiere un interés especial.
Vericiguat, estimulador de la guanilato ciclasa soluble, demostró en ensayos pivotales como el VICTORIA un beneficio clínico relevante en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (<45%) tras un episodio reciente de empeoramiento. Además, el estudio SOCRATES-REDUCED objetivó un efecto dosis dependiente del fármaco sobre las cifras de péptidos natriuréticos. Su posología aprobada establece un inicio a 2,5 mg con incremento a 5mg y posteriormente a 10 mg en intervalos de dos semanas. Sin embargo, esta escalada en tres pasos puede dificultar alcanzar la dosis diana en la práctica real, especialmente en entornos donde las visitas presenciales son limitadas. La posibilidad de iniciar directamente en 5 mg, manteniendo un perfil de seguridad adecuado, podría suponer una simplificación sustancial del proceso de titulación.
En este escenario se sitúa el estudio VELOCITY, un ensayo prospectivo, multinacional, de brazo único, diseño abierto y fase 2b, que incluyó pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección <45%, con o sin un episodio reciente de empeoramiento (definido como una hospitalización por IC en los 6 meses previos o la necesidad de diurético subcutáneo o intravenoso en los 3 meses previos a la aleatorización). Los criterios de inclusión exigían estabilidad clínica, ausencia de cambios recientes en la medicación de base y una presión arterial sistólica ≥100 mmHg, coherente con el perfil de seguridad ya conocido del fármaco. Se excluyeron pacientes con hipotensión sintomática reciente o enfermedad renal en estadio avanzado (filtrado glomerular <15ml/min/1.73m2 o en diálisis).
Finalmente, 106 pacientes iniciaron tratamiento directamente con vericiguat 5 mg diarios, con igual representación de sujetos con y sin episodio reciente de empeoramiento. La cohorte mostró características contemporáneas y bien tratadas: edad media de 67 años, casi un tercio de mujeres y un alto grado de implementación de TMO, incluyendo un 81% bajo iSGLT2 y más de la mitad con ARNI.
El objetivo principal fue evaluar la tolerabilidad del inicio a 5 mg, definida como completar las dos semanas de tratamiento sin más de un día de interrupción y sin episodios de hipotensión sintomática de intensidad moderada o severa. Los resultados fueron consistentes y clínicamente alentadores: más del 93% de los pacientes cumplió el criterio principal, con cifras ligeramente inferiores pero similares en aquellos con empeoramiento reciente. La tasa fue incluso mayor en el análisis de sensibilidad que permitía dos días de interrupción. Asimismo, más del 90% completó el seguimiento sin efectos adversos graves relacionados con el fármaco.
El perfil de seguridad fue favorable. Los efectos adversos emergentes fueron poco frecuentes y, en su mayoría, leves o moderados. Solo un paciente presentó un evento grave (angioedema facial) mientras que la hipotensión sintomática motivó la interrupción del tratamiento en menos del 2% de los casos. La reducción media de la presión arterial sistólica fue modesta (aproximadamente 3 mmHg), en línea con lo observado previamente con el inicio en 2,5 mg en VICTORIA. Importa subrayar que no se registraron muertes durante el periodo de estudio y que el perfil hemodinámico se mantuvo estable incluso en pacientes en tratamiento concomitante con ARNI o iSGLT2, conocidos por su potencial hipotensor.
A modo de comparación contextual (dado que se trató de un estudio a un único brazo) los investigadores analizaron los datos de pacientes del ensayo VICTORIA que habían iniciado vericiguat en 2,5 mg. El porcentaje de pacientes que cumplió el criterio de tolerabilidad fue muy similar entre ambas estrategias, lo que sugiere que el inicio a 5 mg no compromete la seguridad respecto al esquema tradicional. Aunque esta comparación entre estudios tiene limitaciones, aporta un marco razonable para interpretar los hallazgos de VELOCITY.
Las limitaciones del estudio deben considerarse cuidadosamente. Su diseño abierto, de un solo brazo y con seguimiento limitado a dos semanas no permite evaluar efectos tardíos ni establecer comparaciones definitivas con el esquema estándar. Además, la inclusión de pacientes sin un evento reciente de empeoramiento, población para la cual vericiguat aún no cuenta con indicación aprobada, limita la aplicabilidad directa de los resultados. Por último, el requisito de una presión arterial sistólica ≥100 mmHg deja fuera a una proporción relevante de pacientes frágiles en la práctica real, donde la labilidad hemodinámica es frecuente.
Aun así, el estudio VELOCITY aporta una pieza importante de evidencia en un campo donde la implementación terapéutica es a menudo tan desafiante como la propia enfermedad. Los resultados sugieren que iniciar vericiguat directamente en 5 mg es seguro y bien tolerado en la mayoría de los pacientes adecuados, incluso sobre un trasfondo de tratamiento ampliamente optimizado. Esta estrategia podría simplificar la titulación, reducir barreras asistenciales y, potencialmente, aumentar la proporción de pacientes que alcanzan la dosis objetivo de 10 mg, paso imprescindible para obtener el máximo beneficio clínico.
En conclusión, VELOCITY abre la puerta a reconsiderar el esquema de inicio de vericiguat en la práctica clínica. Aunque se requieren estudios más amplios y con seguimiento prolongado para confirmar estos hallazgos y evaluar su impacto en desenlaces clínicos, los datos actuales respaldan que un inicio directo en 5 mg puede integrarse de forma segura en la estrategia terapéutica de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, siempre en pacientes adecuadamente seleccionados. Con motivo de este estudio, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha aprobado muy recientemente el cambio de posología en la ficha técnica de vericiguat recomendando el inicio directo con 5mg exceptuando pacientes con episodios de hipotensión sintomática reciente.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Safety and tolerability of a 5 mg starting dose of vericiguat among patients with heart failure: The VELOCITY study
Alberto Caamaño Noya
