Prevención de la disfunción cardiaca por tratamiento oncológico: Guía práctica y actualizada - Consenso ESC

La supervivencia al cáncer ha mejorado de forma notable, pero ese éxito tiene un coste cardiovascular. Múltiples terapias antineoplásicas —quimioterapia, fármacos diana, inmunoterapias y radioterapia— pueden causar disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica y desencadenar insuficiencia cardiaca. Este consenso clínico europeo sintetiza definición, epidemiología, vías de diagnóstico temprano y estrategias preventivas —desde el estilo de vida hasta las intervenciones farmacológicas—, e impulsa un modelo integral de cardio-oncología para reducir eventos y mejorar resultados. En este artículo reviso, con enfoque práctico y de posicionamiento SEO, los mensajes esenciales para la prevención de la disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica y su evolución a insuficiencia cardiaca.

Definición operativa y alcance

El término disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica abarca lesión miocárdica, miocardiopatía e insuficiencia cardiaca con un vínculo etiológico con diversas terapias anticancerosas. El consenso adopta esta denominación siguiendo las guías europeas, y utiliza insuficiencia cardiaca sintomática para referirse al espectro clínico cuando la cardiotoxicidad progresa a síntomas. La relevancia es mayor en pacientes de edad avanzada, por la coexistencia de comorbilidades cardiovasculares.

Epidemiología clave que guía la prevención

La incidencia exacta depende de la población, el tipo de cáncer y la terapia administrada, pero un metanálisis sitúa la tasa de disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica en 63,21 por 1.000 persona-año. Durante el tratamiento, los casos de insuficiencia cardiaca sintomática representan 0,5–3%, si bien condicionan un peor pronóstico, y justifican programas de vigilancia según el riesgo basal.

En adultos que reciben antraciclinas, aproximadamente un tercio presentará algún grado de disfunción cardiaca (muchas veces subclínica); un descenso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥10 puntos porcentuales hasta <50% puede aparecer en 9% a los 3,5 meses (mediana) del inicio de la terapia. La insuficiencia cardiaca sintomática grave (clases funcionales III–IV) ocurre en 2%. Todo ello refuerza la necesidad de estrategias de detección precoz y prevención estructuradas.

Terapias oncológicas con mayor riesgo y sus cifras orientativas

Las antraciclinas siguen siendo el paradigma de cardiotoxicidad por estrés oxidativo y daño del ADN mitocondrial. El riesgo aumenta con la dosis acumulada; ≥250 mg/m² de doxorrubicina (o equivalente) se considera alto riesgo según guías europeas.

Entre otros grupos terapéuticos, el consenso destaca:

• Inhibidores de puntos de control inmunitario: registran una incidencia de eventos cardiovasculares mayores del 10,3% a 13 meses (mediana), con una proporción significativa de casos de disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica e insuficiencia cardiaca. El espectro incluye miocarditis y formas no inflamatorias.

• Combinaciones de inhibidores RAF/MEK: incidencia de eventos cardiovasculares del 29%.

• Terapias con células CAR-T: complicaciones cardiovasculares, con afectación ventricular e insuficiencia cardiaca a menudo vinculadas al síndrome de liberación de citocinas, en hasta 30%.

• Radioterapia torácica: riesgo de toxicidad miocárdica directa y de enfermedad coronaria y valvular, con eventos hasta 10% según series.

Además, diversos inhibidores de la vía del factor de crecimiento endotelial vascular y proteasoma se asocian a hipertensión arterial (en el caso de los primeros, 11–45%) y otros fenómenos que precipitan insuficiencia cardiaca, por lo que el control tensional es una diana preventiva central.

Estratificación basal del riesgo: HFA-ICOS como brújula

Antes de iniciar terapias potencialmente cardiotóxicas, el consenso —alineado con las guías europeas— recomienda estratificar el riesgo de toxicidad cardiovascular con la herramienta HFA-ICOS (clase IIa, nivel C). Esta integra cinco dominios:

1. Enfermedad cardiovascular previa (incluida la FEVI basal).

2. Biomarcadores (troponina y péptidos natriuréticos) basales.

3. Factores demográficos y de riesgo (edad; hipertensión arterial ≥140/90 mmHg o tratada; diabetes con hemoglobina glicosilada >7,0%; enfermedad renal crónica con tasa de filtrado glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m²).

4. Exposición previa a terapias cardiotóxicas (antraciclinas, radiación mediastínica, etc.).

5. Estilo de vida (tabaquismo; índice de masa corporal >30 kg/m²).

Esta evaluación inicial no solo permite personalizar la vigilancia, sino también seleccionar intervenciones preventivas y planificar la intensidad del seguimiento clínico, de imagen y con biomarcadores.

Detección temprana: clínica, electrocardiograma, imagen y biomarcadores

Valoración clínica y electrocardiograma

La exploración clínica buscada y el electrocardiograma previo al inicio de terapias de riesgo aportan una referencia esencial. Signos y síntomas como ortopnea, bendopnea u edemas pueden enmascararse como “efectos secundarios” del tratamiento; un enfoque proactivo evita retrasos diagnósticos. El electrocardiograma basal es aconsejable en todos los pacientes candidatos a tratamientos con riesgo de cardiotoxicidad y debe motivar derivación si muestra alteraciones no conocidas.

Imagen cardiaca

La ecocardiografía —preferentemente tridimensional— es la técnica de primera línea para cuantificar volúmenes y función biventricular. Debe incluir la FEVI (método de Simpson 2D o 3D semiautomático) y la deformación longitudinal global (strain global longitudinal), además de parámetros del ventrículo derecho, presión pulmonar y volemia. Una FEVI basal baja (<50%) o baja-normal (50–54%) eleva el riesgo; un strain reducido identifica subgrupos que requieren monitorización cardio-oncológica más intensiva. Cuando la ventana acústica es limitada, la resonancia cardiaca caracteriza con precisión anatomía y fracción de eyección, y es estándar de referencia para edema y fibrosis miocárdica.

Biomarcadores

La inclusión de troponina y péptidos natriuréticos en la valoración basal y su uso durante el seguimiento se alinea con el algoritmo HFA-ICOS, dado su valor para anticipar riesgo y detectar lesión subclínica, facilitando ajustes tempranos del plan terapéutico y de los intervalos de seguimiento.

Intervenciones sobre el estilo de vida: cimiento de la prevención

Programa de ejercicio y combate del sedentarismo

Durante y tras el tratamiento, conviene prescribir ejercicio de forma estructurada y adaptada, por sus efectos sobre la función endotelial, la inflamación sistémica y la sensibilidad a la insulina, con impacto en factores de riesgo como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca. El mayor nivel de capacidad cardiorrespiratoria se asocia a menor mortalidad global y cardiovascular en supervivientes.

En un estudio de entrenamiento estructurado durante quimioterapia, los pacientes que se ejercitaron tuvieron mejoras en varios parámetros de reserva funcional del ventrículo derecho (p<0,001 en todos), y el incremento de troponina tras quimioterapia fue 8 veces frente a 16 veces en controles (p=0,002), lo que sugiere un efecto cardioprotector subclínico. Se requieren más datos de pronóstico a largo plazo, pero los hallazgos justifican integrar el ejercicio desde el inicio.

Una rehabilitación cardiaca adaptada al paciente oncológico facilita la adherencia a hábitos cardiosaludables y la combinación progresiva de entrenamiento aeróbico y de fuerza, con beneficios funcionales y de calidad de vida.

Control de peso y composición corporal

La obesidad (índice de masa corporal >30 kg/m²) es un factor de riesgo modificable para hipertensión arterial, diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca; también se asocia con mayor cardiotoxicidad por antraciclinas y por regímenes secuenciales antraciclina-trastuzumab (odds ratio 1,47 en obesidad; 1,15 en sobrepeso). Se recomienda un objetivo de índice de masa corporal 20–25 kg/m² y circunferencia de cintura <94 cm en hombres y <80 cm en mujeres. No está establecido si perder peso en obesidad previene la disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica, pero sí mejora el perfil metabólico y tensional.

Abandono del tabaco

El tabaquismo eleva el riesgo cardiovascular y oncológico. En pacientes en tratamiento, el hábito tabáquico puede situarles en riesgo moderado de cardiotoxicidad, o alto con ciertas dianas terapéuticas. Es imperativo evaluar disposición al abandono y ofrecer apoyo conductual y, si procede, farmacológico. El papel de los cigarrillos electrónicos en resultados cardiovasculares permanece incierto.

Nutrición cardioprotectora

Aunque no hay ensayos aleatorizados que prueben de forma directa que la dieta evita insuficiencia cardiaca inducida por terapia anticancerosa, se aconseja patrón mediterráneo (pobre en grasas saturadas y azúcares refinados; rico en frutas, verduras, cereales integrales y ácidos grasos omega-3). La adherencia a un patrón saludable se asocia con mejor salud cardiovascular; tras el tratamiento, la evidencia sobre nutrición y riesgo cardiovascular en supervivientes es heterogénea.

Gestión del estrés y apoyo psicosocial

El estrés crónico es un factor de riesgo cardiovascular reconocido. Intervenciones como mindfulness y terapia cognitivo-conductual pueden mejorar variables fisiológicas relacionadas con riesgo; no obstante, faltan ensayos que confirmen su impacto directo en la prevención de insuficiencia cardiaca en pacientes con cáncer.

Control de factores de riesgo: hipertensión arterial como prioridad

Las guías europeas 2024 de hipertensión arterial recomiendan tratar a supervivientes oncológicos como a la población general, con especial atención a la hipotensión de rebote tras finalizar ciertas terapias. En individuos con riesgo cardiovascular a 10 años ≥10% o comorbilidades de alto riesgo, se aconseja iniciar tratamiento si la presión arterial es ≥130/80 mmHg y perseguir una sistólica objetivo de 120–129 mmHg. Durante terapias potencialmente hipertensoras, debe medirse la presión arterial en cada visita, optimizar estilo de vida y ajustar fármacos con seguimiento estrecho.

Farmacología para prevenir o atenuar la miocardiotoxicidad

Betabloqueantes e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Ensayos iniciales sugirieron beneficios preventivos (por ejemplo, combinaciones de enalapril y carvedilol, o estrategias con candesartán y metoprolol), pero estudios posteriores no han confirmado de forma consistente una reducción sostenida de la disfunción sistólica o de eventos. En la práctica, su uso debe individualizarse, priorizando indicaciones cardiovasculares estándar y el perfil de riesgo.

Inhibidores del receptor de angiotensina y neprilisina (sacubitrilo/valsartán)

La evidencia preclínica respalda un papel potencial en la prevención de la disfunción sistólica inducida por tratamiento oncológico. En clínica, no existen datos sistemáticos que avalen su uso para prevención primaria; sí hay señales observacionales y de series que sugieren mejoría de función sistólica y de péptidos natriuréticos cuando se emplea en disfunción cardiaca establecida relacionada con la terapia. Ensayos aleatorizados en marcha evaluarán su verdadera eficacia preventiva.

Antagonistas del receptor mineralocorticoide

Un ensayo aleatorizado en mujeres con cáncer de mama tratadas con antraciclinas sugirió un posible efecto protector sobre función sistólica y diastólica con espironolactona. Se requieren datos más robustos para recomendar su uso preventivo rutinario.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)

Los iSGLT2 muestran señales consistentes de seguridad y potencial beneficio en escenarios onco-cardiológicos. Una metanálisis reciente (13 estudios) observó reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca del 51% (riesgo relativo 0,49; intervalo de confianza 95% 0,36–0,66) y de nuevos diagnósticos de insuficiencia cardiaca del 71% (riesgo relativo 0,29; 0,10–0,87). En análisis multivariante, en cohortes con ≥50% de pacientes expuestos a antraciclinas, el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca cayó 99% frente a estudios con menor exposición. Estos datos —principalmente retrospectivos— exigen confirmación en ensayos, pero posicionan a los iSGLT2 como candidatos atractivos en prevención secundaria y, potencialmente, primaria seleccionada.

Estatinas

Aunque la biología sugiere un posible papel cardioprotector tras quimioterapia, los ensayos contemporáneos ofrecen resultados contradictorios: en algunos contextos se redujo el riesgo de disfunción, mientras que en otros no se observaron diferencias relevantes en FEVI, caracterización tisular (edema/fibrosis) o biomarcadores. No se recomienda su uso exclusivo con objetivo preventivo de insuficiencia cardiaca; su indicación debe guiarse por el riesgo aterosclerótico.

Ivabradina

Pese a que una frecuencia cardiaca en reposo elevada se asocia a peor pronóstico en pacientes oncológicos, un estudio aleatorizado no demostró beneficio preventivo de ivabradina (criterio principal: reducción >15% del strain longitudinal global). No se aconseja su uso para prevención de la disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica.

Estrategias específicas frente a antraciclinas: dexrazoxano y antraciclinas liposomales

En pacientes con alto o muy alto riesgo o con dosis acumuladas elevadas de antraciclinas, las guías aprueban dexrazoxano y formulaciones liposomales de doxorrubicina.

• Dexrazoxano: aprobado en adultos con cáncer de mama avanzado o metastásico que hayan recibido al menos 300 mg/m² de doxorrubicina (o equivalente). Se asocia a reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca (riesgo relativo 0,22; 0,11–0,43).

• Doxorrubicina liposomal (pegilada o no pegilada): menos cardiotóxica que la formulación convencional, con reducción de eventos cardiacos (odds ratio 0,60; 0,34–1,07) en metanálisis de 19 ensayos, manteniendo la eficacia antitumoral.

Hoja de ruta práctica para una prevención efectiva

Antes de iniciar la terapia

1. Estratifique con HFA-ICOS documentando enfermedad cardiovascular, FEVI y deformación longitudinal global, biomarcadores, factores de riesgo y terapias previas.

2. Base de referencia: anamnesis y exploración dirigidas, electrocardiograma, ecocardiografía completa (incluida FEVI y strain), y biomarcadores. Considere resonancia si la ventana ecográfica es subóptima o para caracterización tisular.

3. Plan de estilo de vida: ejercicio pautado, asesoramiento nutricional tipo mediterráneo, cese de tabaquismo y apoyo psicosocial. Si hay obesidad, objetivo de 20–25 kg/m² e intervención combinada dieta-ejercicio.

4. Mapeo de cardioprotección: en alto riesgo por antraciclinas, valore dexrazoxano y/o antraciclinas liposomales; individualice betabloqueantes y bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona ante indicaciones cardiovasculares preexistentes.

Durante el tratamiento

1. Vigile síntomas y signos en cada visita; confirme con electrocardiograma, presión arterial y, cuando proceda, biomarcadores.

2. Imagen seriada con ecocardiografía (FEVI y strain) según riesgo y fármaco; añada resonancia si surgen dudas diagnósticas.

3. Controle la hipertensión arterial de forma activa: si ≥130/80 mmHg en perfiles de alto riesgo, inicie tratamiento farmacológico con objetivo sistólica 120–129 mmHg; monitorice en cada ciclo terapéutico asociado a riesgo hipertensor.

4. Mantenga el programa de ejercicio; si aparece intolerancia o elevación significativa de troponina o caída del strain/FEVI, ajuste la carga y revalúe.

Tras finalizar la terapia

1. Seguimiento estructurado según riesgo y exposición acumulada, con visitas clínicas, medición de presión arterial, biomarcadores seleccionados y ecocardiografía.

2. Rehabilitación cardiaca onco-dirigida para consolidar ejercicio, nutrición y abandono del tabaco; refuerce adherencia terapéutica.

3. Transición a largo plazo a una red cardio-oncológica que conecte hospital y atención comunitaria, evitando la fragmentación asistencial.

Modelo integral de cardio-oncología: del hospital a la comunidad

Los programas multidisciplinares —cardiología, oncología/hematología, medicina del deporte, fisioterapia, nutrición y psicología— mejoran bienestar y resultados clínicos, y permiten diseñar planes de intervención de estilo de vida combinados con farmacoterapia para minimizar interrupciones oncológicas y prevenir cardiotoxicidad. Este modelo necesita extensión comunitaria para reducir eventos cardiovasculares en supervivientes.

Lagunas de conocimiento y líneas de futuro

Persisten vacíos en prevención primaria de la disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica: faltan ensayos aleatorizados que evalúen estrategias combinadas de cardioprotección y definan el papel de sacubitrilo/valsartán e iSGLT2 en prevención. Se requiere validar y refinar herramientas de riesgo como HFA-ICOS, e integrar datos clínicos, de imagen y biomarcadores con analítica avanzada e inteligencia artificial para anticipar daño subclínico y personalizar estrategias. La investigación genética podría habilitar estratificación personalizada para terapias de alto riesgo.

Conclusiones prácticas

• La prevención de la disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica comienza antes del primer ciclo: HFA-ICOS, FEVI y strain, troponina y péptidos natriuréticos, presión arterial y un plan de estilo de vida activo.

• En alto riesgo por antraciclinas, considere dexrazoxano y antraciclinas liposomales; individualice betabloqueantes y bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona conforme a indicaciones.

• Trate de forma intensiva la hipertensión arterial asociada a terapias cardiotóxicas (objetivo de sistólica 120–129 mmHg en supervivientes de alto riesgo) y monitorice en cada visita.

• Ejercicio pautado y rehabilitación deben ser estándar durante y después del tratamiento; hay datos de atenuación de troponina y mejora funcional con programas bien diseñados.

• Los iSGLT2 emergen como opción prometedora (reducciones del 51% en hospitalizaciones y 71% en nuevos diagnósticos de insuficiencia cardiaca en metanálisis), pendiente de confirmación en ensayos.

• Un modelo cardio-oncológico integral evita la atención fragmentada y facilita decisiones rápidas, educación del paciente y continuidad entre hospital y comunidad.

Mensaje final

La prevención eficaz exige estratificar bien, detectar antes y actuar pronto. Integrar evaluación clínica, imagen avanzada, biomarcadores, control estricto de presión arterial y estilo de vida estructurado, junto con cardioprotección selectiva (dexrazoxano, antraciclinas liposomales, y potencialmente iSGLT2), puede reducir de forma significativa la carga de disfunción cardiaca relacionada con la terapia oncológica y evitar insuficiencia cardiaca en pacientes con cáncer y supervivientes. Este es el núcleo de una cardio-oncología que no solo reacciona, previene.