Nuevas recomendaciones 2026 de la ASE sobre artefactos en ecocardiografía cardíaca

La ecocardiografía es una de las herramientas de imagen más utilizadas en cardiología clínica. Sin embargo, como toda modalidad basada en ultrasonidos, genera de forma inevitable una serie de hallazgos en la imagen que no representan fielmente la anatomía ni la patología real del paciente: los artefactos. Presentes en todos los modos de exploración, desde la imagen bidimensional (2D) hasta el Doppler espectral y el color, pasando por la ecocardiografía tridimensional (3D), estos fenómenos constituyen una fuente frecuente de error diagnóstico que puede condicionar decisiones clínicas de gran relevancia.

La American Society of Echocardiography (ASE) ha publicado un documento de posición exhaustivo en el que propone un abordaje uniforme y estructurado de los artefactos en ecocardiografía cardíaca. Avalado por más de veinte sociedades internacionales de imagen cardiovascular, el texto describe la apariencia de cada artefacto, su mecanismo de generación, el impacto clínico en el diagnóstico y el tratamiento, y las estrategias de mitigación disponibles. Asimismo, aborda fenómenos que se asemejan a artefactos sin serlo en sentido estricto, y destaca aquellos con valor diagnóstico propio que no deben eliminarse.

Qué es un artefacto ecográfico y cómo se genera

Un artefacto ecográfico es cualquier elemento que aparece en la imagen ultrasónica sin que corresponda a una estructura anatómica o patológica real. Su origen está íntimamente ligado a los principios físicos del ultrasonido: el sistema de imagen asume una velocidad de propagación constante en todos los tejidos (1.540 m/s), que las ondas viajan en línea recta y que cada pulso emitido realiza un único trayecto de ida y vuelta entre el transductor y el tejido. Cuando alguna de estas suposiciones se viola, se genera un artefacto de forma predecible.

La clasificación propuesta distingue entre artefactos en dirección axial, situados distalmente a la estructura real (reverberación, imagen especular, sombra acústica, refuerzo posterior y desplazamiento por velocidad de propagación), y artefactos en dirección lateral, situados a los lados de la estructura (refracción, ancho de haz y lóbulo lateral). Además, determinados equipos externos e implantes intracardíacos generan artefactos propios con mecanismos específicos.

Artefactos en imagen bidimensional axial

Los artefactos de reverberación son los más prevalentes en la práctica clínica. En su forma simple, la onda realiza dos viajes de ida y vuelta en lugar de uno, y el sistema genera una imagen fantasma a doble distancia de la estructura real respecto al transductor. Un ejemplo de particular relevancia clínica es la reverberación en la aorta ascendente, presente en el 44-55% de los estudios ecocardiográficos transesofágicos (ETE), que puede confundirse con un colgajo de disección de tipo A. También es frecuente en la orejuela de la aurícula izquierda, donde puede simular un trombo e inducir anticoagulación innecesaria.

La reverberación compleja, conocida como artefacto en cola de cometa, surge cuando la onda queda atrapada entre dos reflectores fuertes y produce una estela de ecos que se atenúa progresivamente en profundidad. Es especialmente problemática en prótesis valvulares mecánicas, que pueden enmascarar las estructuras situadas en el campo lejano. En ecocardiografía pulmonar, las líneas A (reverberación de la pleura) y las líneas B (artefacto de tipo ring-down) constituyen fenómenos con valor diagnóstico propio y no requieren mitigación.

El artefacto de imagen especular genera una copia invertida y falsa de una estructura real al otro lado de un reflector fuerte, como el pericardio o el diafragma. Puede simular derrame pleural izquierdo en la proyección paraesternal de eje largo o duplicar la vena cava inferior en el plano subcostal. La sombra acústica, por su parte, aparece distalmente a estructuras muy reflectivas como calcificaciones densas, prótesis o material metálico, impidiendo visualizar las estructuras situadas por detrás. Su consecuencia más grave es el enmascaramiento de fugas paravalvulares o de vegetaciones en el contexto de endocarditis. El refuerzo acústico posterior es el fenómeno contrario: hiperbrillo distal a zonas de baja atenuación como derrames pericárdicos o quistes.

Artefactos en imagen bidimensional lateral

Los artefactos en dirección lateral incluyen la refracción, el ancho de haz y el lóbulo lateral. El artefacto de refracción genera una imagen duplicada y parcial de la estructura real, desplazada lateralmente, por la actuación de estructuras como el cartílago costal o las superficies pleuropericárdicas como si fueran lentes que desvían el haz. Es habitual en proyecciones paraesternales y subcostales, donde puede simular una válvula aórtica o mitral doble.

Los artefactos de ancho de haz y grosor de corte se producen porque el sistema proyecta en el plano de imagen estructuras fuertemente reflectivas que se encuentran fuera del plano de exploración. Pueden dar lugar a ecos fantasma en las cavidades cardíacas que se confunden con trombos o masas, o situar erróneamente un electrodo de marcapasos en la cavidad cardíaca adyacente. El artefacto de lóbulo lateral surge cuando una pequeña fracción de la energía acústica emitida lateralmente alcanza un reflector fuerte y el sistema la interpreta como proveniente del haz principal; puede simular colgajos de disección aórtica en la unión sinotubular o producir sombras biatriales en el plano apical de cuatro cámaras.

Artefactos en Doppler espectral y color

El Doppler no está exento de artefactos. La ganancia excesiva en el Doppler continuo puede sobrestimar la velocidad máxima en la estenosis aórtica o la insuficiencia tricuspídea, conduciendo a intervenciones innecesarias. El uso inadecuado del filtro de pared puede, en sentido contrario, suprimir señales de baja velocidad con relevancia diagnóstica. Ajustar la ganancia hasta obtener un perfil espectral limpio y denso es la medida correctora fundamental.

El aliasing ocurre cuando la velocidad de la sangre supera el límite de Nyquist del Doppler pulsado, e impide medir correctamente la dirección y magnitud del flujo. Para resolverlo se puede desplazar la línea de base en sentido contrario al flujo, reducir la profundidad del volumen muestra, aumentar la frecuencia de repetición de pulsos o recurrir al Doppler continuo. El artefacto de imagen especular en Doppler espectral puede simular flujos bidireccionales o en sentido contrario al real con una señal menos densa en el lado opuesto de la línea de base.

El artefacto de doble envolvente, frecuente en el estudio por ETE de prótesis mitrales calcificadas o con alta ganancia, genera una envolvente fantasma cuya velocidad es exactamente el doble de la señal verdadera, con riesgo de sobreestimación del gradiente transvalvular. Las "rayas de tigre" son bandas paralelas a la línea de base que aparecen cuando el haz impacta sobre una estructura oscilante, como un velo protésico, una masa móvil intracardíaca o un electrodo de marcapasos; su presencia puede orientar hacia la búsqueda de la estructura causante.

En Doppler color, los artefactos de sombra acústica pueden infraestimar la gravedad de regurgitaciones valvulares al impedir la visualización del jet. El artefacto de imagen especular puede simular insuficiencia mitral grave en pacientes con estenosis aórtica calcificada, o producir una pseudoinsuficiencia mitral en portadores de prótesis mecánica mitral por reflejo del flujo del tracto de salida del ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda. El color splay, arco de color simétrico a ambos lados de un reflector fuerte, puede ser una pista indirecta de insuficiencia mitral significativa en casos de difícil valoración.

Artefactos en ecocardiografía 3D

La ecocardiografía 3D introduce artefactos propios del proceso de reconstrucción multilatido. El artefacto de costura (stitching) surge cuando los subvolúmenes adquiridos en ciclos cardíacos distintos se ensamblan de forma incorrecta, originando una imagen fragmentada con líneas de discontinuidad. Aunque es una fuente de confusión, puede aprovecharse como herramienta de navegación para identificar segmentos de prolapso en la válvula mitral o precisar la orientación anatómica de estructuras cardíacas. El artefacto de extinción (dropout) tridimensional genera la falsa apariencia de defectos en el septo interauricular o interventricular. Los artefactos de borrosidad (blurring) y sobrebrillo (blooming) producen, respectivamente, pérdida de resolución y sobreestimación del tamaño de estructuras altamente reflectivas.

Artefactos relacionados con dispositivos y agentes de contraste ecográficos

Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) generan patrones de onda repetidos tanto en imagen 2D como en Doppler, e interfieren con la señal de color, dificultando la valoración hemodinámica. Los electrodos de marcapasos y desfibriladores, los catéteres y las prótesis valvulares mecánicas son fuentes frecuentes de sombra, reverberación y artefactos de lóbulo lateral. Conocer el tipo y la localización del implante es imprescindible para interpretar correctamente los hallazgos ecocardiográficos en estos pacientes. Los grandes catéteres de vía central pueden producir una imagen "en vía de tren" por la reflexión perpendicular y tangencial del haz sobre sus paredes, y los dispositivos Amplatzer generan un patrón característico en figura de ocho por las reflexiones múltiples en la malla de nitinol.

Los agentes de contraste ecográficos (UEA) también generan artefactos propios: sombra acústica posterior por alta concentración de microburbujas, remolinos intracavitarios que pueden confundirse con trombos y fenómenos de blooming en Doppler color. Su uso adecuado, sin embargo, mejora de forma sustancial la detección de trombos apicales en el ventrículo izquierdo y la delimitación de masas intracardíacas, especialmente cuando el artefacto de campo próximo (near field clutter) impide la valoración del ápex en la ecocardiografía transtorácica (ETT).

Artefactos con consecuencias clínicas potencialmente graves

La guía identifica cinco escenarios clínicos donde el error diagnóstico por artefactos puede tener consecuencias serias:

• Falso diagnóstico de disección aórtica de tipo A por reverberación o lóbulo lateral en la aorta ascendente. Los colgajos verdaderos tienen movilidad independiente, respetan los límites anatómicos y actúan como divisores de flujo; el artefacto, en cambio, carece de bordes bien definidos, atraviesa las paredes y no modifica el flujo en Doppler color.
• Falsa insuficiencia mitral grave o enmascaramiento de la regurgitación real por artefactos de imagen especular, reverberación o sombra acústica en prótesis mecánicas. La pseudoinsuficiencia mitral se confirma por la ausencia de zona de convergencia proximal y por las velocidades en Doppler pulsado.
• Presencia o ausencia falsas de masas o trombos intracardíacos por sombra acústica o artefactos de refracción secundarios a calcificaciones densas o material protésico. La exploración desde ventanas alternativas y el uso de UEA permiten resolver la mayoría de estos casos.
• Falso trombo apical del ventrículo izquierdo por artefacto de campo próximo. Su aplicación de Doppler color a baja escala para demostrar flujo a través del ápex, o la administración de UEA, permite diferenciarlo del trombo verdadero.
• Falsos defectos septales interauriculares o interventriculares por el fenómeno de extinción 2D en el plano apical de cuatro cámaras. La proyección subcostal, en la que el haz incide perpendicularmente sobre el septo, y el Doppler color con inyección de suero salino agitado permiten establecer el diagnóstico correcto.

Artefactos de utilidad diagnóstica

Algunos artefactos no solo son inevitables, sino que aportan información clínica de primer orden. Las líneas B pulmonares, derivadas del artefacto ring-down, son un marcador de presión de enclavamiento pulmonar elevada y/o función sistólica reducida del ventrículo izquierdo y se utilizan de forma sistemática en la ecografía a pie de cama. El método PISA explota deliberadamente el aliasing del Doppler color para definir la frontera de isovelocidad y cuantificar el área del orificio regurgitante mitral. El artefacto de costura 3D puede emplearse para localizar con precisión el segmento de prolapso en la válvula mitral. Los clics de apertura y cierre de las prótesis mecánicas en Doppler espectral son un parámetro de normalidad protésica: su ausencia obliga a descartar disfunción valvular.

Mensajes clave

• Los artefactos en ecocardiografía son inevitables y están presentes en todos los modos de exploración: imagen 2D, Doppler espectral, Doppler color y ecocardiografía 3D.
• Conocer el mecanismo de cada artefacto es imprescindible para diferenciarlo de hallazgos patológicos reales y evitar diagnósticos erróneos con consecuencias clínicas graves.
• Los cinco escenarios de mayor riesgo son: falsa disección aórtica, pseudoinsuficiencia mitral en prótesis mecánica, enmascaramiento o simulación de masas intracardíacas, falso trombo apical por artefacto de campo próximo y falsos defectos septales por extinción 2D.
• Las estrategias de mitigación incluyen el ajuste de ganancia, el cambio de ventana o ángulo de exploración, el uso complementario del Doppler color y, cuando el artefacto no puede diferenciarse de una estructura real, la referencia a otras modalidades de imagen como el TC coronario o la resonancia magnética cardíaca.
• Determinados artefactos, como las líneas B pulmonares, el aliasing para el cálculo PISA, el color splay en insuficiencia mitral excéntrica o el click protésico, tienen valor diagnóstico y no deben eliminarse.

Relevancia y aplicación clínica

Esta guía de la ASE representa el documento de referencia más completo disponible sobre artefactos en ecocardiografía cardíaca. Su estructura sistemática, que describe para cada artefacto el aspecto en imagen, el mecanismo físico subyacente, el impacto clínico y las recomendaciones de mitigación, facilita su aplicación directa en la práctica diaria del ecocardiografista, tanto en laboratorio como en entornos de exploración urgente o perioperatoria.

La relevancia de estas recomendaciones trasciende el ámbito de los laboratorios de imagen especializados. En un contexto en que la ecocardiografía se realiza de forma creciente en unidades de cuidados críticos, urgencias, quirófanos y consultas de cardiología general, la formación en el reconocimiento de artefactos constituye un componente irrenunciable de la competencia clínica en imagen cardíaca. Un artefacto no reconocido puede conducir a anticoagulación innecesaria ante un falso trombo en la orejuela, a una cirugía de urgencia ante una falsa disección aórtica, o a subestimar una regurgitación valvular con significación hemodinámica real.

La guía también destaca el papel emergente de la inteligencia artificial para el reconocimiento automático de artefactos mediante algoritmos de aprendizaje profundo que orienten al operador hacia los ajustes de plano o ganancia necesarios. La colaboración entre cardiólogos, ingenieros y físicos médicos se señala como la vía para anticiparse a los artefactos derivados de los nuevos dispositivos intracardíacos y extracardíacos que se van incorporando a la práctica clínica, y los módulos de formación basados en simulación se posicionan como una herramienta clave para consolidar estas competencias.