El shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio representa una de las condiciones más graves y letales en la práctica cardiológica actual. A pesar de los avances significativos en estrategias de revascularización temprana y tratamientos farmacológicos intensivos, la mortalidad a 30 días sigue siendo inaceptablemente alta, situándose entre el 40% y 50%. Este tipo de shock afecta predominantemente al ventrículo izquierdo en el 90% de los casos y se presenta hasta en el 10% de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Mecanismos fisiopatológicos del shock cardiogénico por infarto
La pérdida brusca de contractilidad miocárdica es el evento fisiopatológico central que desencadena una cascada de hipoperfusión sistémica y disfunción orgánica múltiple. Esta caída en el gasto cardíaco activa el sistema simpático con liberación de catecolaminas, que inicialmente intentan mantener la perfusión, pero que, con el tiempo, incrementan el consumo de oxígeno miocárdico, empeorando la disfunción ventricular.
El resultado es una progresiva disoxia tisular que afecta a órganos vitales como el riñón, hígado y cerebro. Además, la inflamación y disfunción endotelial agravan aún más el cuadro clínico. A diferencia de la insuficiencia cardíaca aguda sobre crónica, los pacientes con shock cardiogénico por infarto generalmente no presentan dilatación ventricular previa, y la congestión pulmonar se debe a un aumento abrupto de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, no a sobrecarga de volumen.
Necesidades clínicas no resueltas
Uno de los principales desafíos es la correcta selección de pacientes para el uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico. Estos dispositivos pueden inducir complicaciones graves y tienen un alto costo, por lo que su uso indiscriminado en pacientes que podrían sobrevivir sin intervención puede ser perjudicial.
Identificar a los pacientes con hipoperfusión persistente de origen ventricular izquierdo de manera precoz sigue siendo una necesidad clínica urgente. Las puntuaciones de riesgo disponibles no están diseñadas para evaluar el beneficio del soporte mecánico, y muchas veces dependen de variables no disponibles en el momento de la atención inicial. Existe también un debate activo sobre el uso rutinario del catéter de arteria pulmonar, actualmente en estudio en un ensayo clínico aleatorizado abierto en los Estados Unidos.
Efectos hemodinámicos de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico
Los dispositivos disponibles difieren ampliamente en sus efectos hemodinámicos:
Balón de contrapulsación intraaórtico
A pesar de su uso extendido desde 1968, los datos más recientes no demuestran beneficios en comparación con el uso exclusivo de inotrópicos. Aunque disminuye la poscarga ventricular izquierda y mejora la perfusión coronaria, no se ha asociado a reducción de mortalidad.
Bomba de flujo microaxial
Dispositivos como Impella CP e Impella 5.5 han demostrado reducción de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, disminución del estrés parietal y mejora en el gasto cardíaco. El ensayo DanGer Shock mostró una reducción del 12,7% en la mortalidad a 180 días, aunque con mayores tasas de complicaciones como sangrado y sepsis.
Oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO venoarterial)
Este soporte provee asistencia cardíaca y respiratoria, pero su flujo retrógrado aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo, pudiendo inducir distensión y congestión pulmonar. Estrategias como el "venting" con balón intraaórtico o bomba microaxial son necesarias en algunos casos, aunque no recomendadas de forma rutinaria.
Evaluación inicial y criterios para selección de dispositivos
El diagnóstico clínico de hipoperfusión incluye signos como piel fría, oliguria, alteración del estado mental y congestión pulmonar. La medición del lactato arterial es fundamental como predictor de desenlace. La ecocardiografía permite identificar la etiología del shock, estimar el gasto cardíaco, y detectar contraindicaciones al uso de dispositivos como trombos intracavitarios o insuficiencia aórtica severa.
Evidencia clínica actual
Diversos ensayos clínicos han evaluado los dispositivos mencionados:
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IABP-SHOCK II: No mostró reducción en mortalidad con balón intraaórtico.
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ECLS-SHOCK: No evidenció beneficio con ECMO venoarterial en términos de mortalidad a 30 días, aunque sí aumentó complicaciones.
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DanGer Shock: Único estudio con beneficio estadísticamente significativo de la bomba microaxial en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y falla predominantemente izquierda.
Una metaanálisis reciente con 1.059 pacientes no encontró reducción significativa de mortalidad general a 180 días, pero sí beneficios en subgrupos seleccionados.
Consideraciones sobre el momento de implementación del soporte
Aunque los datos observacionales sugieren que iniciar el soporte mecánico antes de la revascularización puede mejorar los resultados, esta hipótesis necesita ser validada por ensayos aleatorizados diseñados específicamente para este fin. En pacientes con compromiso hemodinámico severo y alto riesgo de deterioro, la implementación temprana debe considerarse cuidadosamente.
Uso en complicaciones mecánicas del infarto
El soporte mecánico es fundamental en complicaciones como ruptura del septo ventricular o de músculos papilares. Aunque el balón intraaórtico sigue siendo recomendado en estos contextos, el ECMO venoarterial puede utilizarse como puente hacia la reparación quirúrgica definitiva.
Evaluación económica
El coste del balón intraaórtico es inferior al de otros dispositivos, pero también lo es su eficacia clínica. El dispositivo Impella, con un coste unitario de hasta 25.000 dólares, plantea desafíos importantes en términos de coste-efectividad, incluso en contextos donde el número necesario a tratar es relativamente bajo. El ECMO venoarterial, aunque inicialmente menos costoso en insumos, requiere una infraestructura intensiva que lo hace más oneroso a largo plazo.
Investigación futura
La necesidad de ensayos aleatorizados rigurosos persiste. Estudios como ANCHOR y ULYSS buscan aclarar el beneficio de ECMO y bomba Impella en diferentes fenotipos de shock cardiogénico. Además, la integración de biomarcadores y herramientas diagnósticas rápidas basadas en inteligencia artificial podría optimizar la selección de pacientes y prevenir complicaciones asociadas a los dispositivos.
Conclusión
El uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico en pacientes con shock cardiogénico relacionado con infarto agudo de miocardio sigue siendo un terreno clínico desafiante y en evolución. La selección precisa de pacientes, el momento adecuado de intervención y la integración de nuevas tecnologías diagnósticas serán clave para mejorar los desenlaces clínicos en esta población crítica.
Referencias:
