La insuficiencia cardíaca descompensada aguda representa un desafío creciente en el ámbito hospitalario, con más de 6,5 millones de personas afectadas en los Estados Unidos, y un costo directo proyectado de 52.000 millones de dólares para 2030. La respuesta inadecuada a los diuréticos es un predictor clave de rehospitalizaciones y mortalidad, afectando hasta al 50% de los pacientes que son dados de alta con congestión residual. Aunque se han estudiado estrategias como dosis altas iniciales de diuréticos de asa intravenosos y bloqueos secuenciales del nefrón, sigue existiendo incertidumbre sobre las estrategias óptimas, lo que destaca la necesidad de evaluar las prácticas actuales en este ámbito.
Métodos
El estudio consistió en un análisis retrospectivo de cohorte en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada aguda entre 2014 y 2021 en un centro de salud terciario. Se incluyeron adultos mayores de 18 años con diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca, excluyendo a pacientes con enfermedad renal en etapa terminal o que no recibieron dosis iniciales de diuréticos de asa intravenosos en las primeras 24 horas. Los datos se obtuvieron de registros electrónicos y se analizaron mediante modelos de regresión para evaluar los tiempos de administración y escalada de diuréticos en relación con la estancia hospitalaria y las rehospitalizaciones a 30 días.
Resultados
Se incluyeron 4.298 pacientes, con una edad promedio de 63,3 años y un 62% de hombres. El tiempo medio para alcanzar la dosis máxima de diurético fue de 1,8 días, mientras que la administración inicial de diuréticos intravenosos ocurrió en un promedio de 3,6 horas. La mediana para la segunda dosis fue de 10,2 horas. Estas demoras estuvieron asociadas con una mayor duración de la estancia hospitalaria, aunque no afectaron las tasas de rehospitalización a 30 días.
Estrategias de tratamiento
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Dosis de diuréticos de asa intravenosos: La mayoría de los pacientes (87,1%) recibieron furosemida, con una dosis inicial mediana de 40 mg en equivalentes de furosemida intravenosa y una dosis máxima de 80 mg.
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Infusiones continuas: Solo el 11,7% de los pacientes recibieron infusiones continuas de diuréticos, con un inicio medio a los 1,3 días de ingreso y una duración de 3,5 días.
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Bloqueo secuencial de la nefrona: Un 35,4% de los pacientes requirió este tipo de tratamiento, siendo los diuréticos tiazídicos y la acetazolamida los agentes más usados. El tiempo medio para iniciar esta estrategia fue de 1,8 días.
Impacto en los resultados
La mediana de estancia hospitalaria fue de 5 días, y la demora en alcanzar la terapia diurética máxima estuvo vinculada con un incremento en la duración de la hospitalización. Aunque no se observó relación significativa entre los tiempos de administración de diuréticos y las tasas de rehospitalización, el retraso en la escalada terapéutica reflejó una ineficiencia en las prácticas clínicas actuales.
Discusión
La variabilidad en las estrategias de titración de diuréticos destaca la falta de consenso en el manejo óptimo de la insuficiencia cardíaca descompensada aguda. Se identificaron patrones de demora, especialmente en la administración de dosis sucesivas, con más del 40% de los pacientes recibiendo la segunda dosis de diuréticos después de 12 horas. La implementación de protocolos estandarizados, como los basados en biomarcadores urinarios, podría optimizar la respuesta terapéutica y reducir la estancia hospitalaria.
Conclusión
Este estudio pone de manifiesto la necesidad de ensayos clínicos multicéntricos que comparen estrategias de manejo de diuréticos en insuficiencia cardíaca descompensada aguda. La estandarización podría mejorar los resultados clínicos y reducir la carga asistencial en estos pacientes.
Referencias:
- Am Heart J. - Patterns of diuretic titration during inpatient management of acute decompensated heart failure
