La insuficiencia cardíaca y la enfermedad arterial coronaria a menudo coexisten, lo que agrava el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, identificar a los pacientes con insuficiencia cardíaca para quienes la revascularización miocárdica puede mejorar el pronóstico sigue siendo un desafío clínico. Este artículo revisa en profundidad la revascularización miocárdica en el contexto de la insuficiencia cardíaca, analizando estudios clínicos, enfoques terapéuticos y proponiendo un algoritmo terapéutico para guiar la atención de estos pacientes complejos.
La interacción entre insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial coronaria
La enfermedad arterial coronaria es una de las principales causas de insuficiencia cardíaca, y su presencia está asociada a una mayor mortalidad. Sin embargo, establecer si existe una relación causal directa entre la enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca, lo que justificaría la revascularización, o si simplemente coexisten, es una cuestión que influye significativamente en el manejo clínico. El desafío radica en determinar qué pacientes se beneficiarían más de una revascularización. Una forma de abordar este problema es segmentar a los pacientes según los síntomas predominantes: aquellos con síntomas predominantes de enfermedad arterial coronaria, como infarto de miocardio o angina estable y refractaria, y aquellos con síntomas predominantemente de insuficiencia cardíaca, como disnea sin infarto agudo de miocardio o angina refractaria.
Sintomatología predominante de enfermedad arterial coronaria: Infarto agudo de miocardio y disfunción sistólica ventricular izquierda
Los pacientes que presentan infarto de miocardio agudo, ya sea con elevación del segmento ST (STEMI) o sin ella (NSTEMI), suelen desarrollar insuficiencia cardíaca aguda. Aproximadamente un 11% de los pacientes con infarto de miocardio también presentan insuficiencia cardíaca aguda, lo que está relacionado con mayores tasas de mortalidad hospitalaria. En estudios clínicos, se ha demostrado que la disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤40%) es un fuerte predictor de mortalidad tanto a corto como a largo plazo. La insuficiencia cardíaca aguda en este contexto se asocia a complicaciones graves, incluyendo arritmias ventriculares, complicaciones mecánicas y nefropatía inducida por contraste.
En cuanto al tratamiento, la revascularización mediante intervención coronaria percutánea es fundamental en el contexto de infarto de miocardio con elevación del segmento ST e insuficiencia cardíaca aguda, con las guías de práctica clínica recomendando intervención coronaria percutánea urgente en estos pacientes. En pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e insuficiencia cardíaca, también se respalda la revascularización dentro de las primeras 72 horas en aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40%. Aunque no existen estudios aleatorizados que comparen directamente la intervención coronaria percutánea con la cirugía de revascularización coronaria en este escenario, datos observacionales sugieren que la intervención coronaria percutánea ofrece beneficios significativos en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Resultados de la revascularización en el infarto agudo de miocardio complicado por disfunción ventricular izquierda
Diversos estudios observacionales han mostrado que la revascularización temprana en el infarto agudo de miocardio, incluso en presencia de disfunción ventricular izquierda, mejora significativamente los resultados clínicos. Sin embargo, el momento óptimo para realizar la revascularización sigue siendo objeto de debate, especialmente en casos de infarto tardío. En el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, estudios han demostrado que los tiempos más cortos de puerta-balón están asociados con una mejor recuperación de la función ventricular izquierda.
En pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, los resultados sobre el tiempo óptimo para la revascularización son mixtos. Algunos estudios sugieren que la revascularización temprana (<24 horas) no siempre mejora los resultados en presencia de insuficiencia cardíaca aguda, lo que sugiere que estabilizar la insuficiencia cardíaca antes de proceder con la intervención coronaria percutánea puede ser una estrategia razonable.
Sintomatología predominante de insuficiencia cardíaca: Terapia médica optimizada como enfoque inicial
Los pacientes con insuficiencia cardíaca predominante suelen presentar síntomas como disnea sin angina ni isquemia inducida por pruebas de esfuerzo. En estos casos, el beneficio de la revascularización es menos claro, y se prioriza el tratamiento médico dirigido por guías. La terapia médica incluye el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o ARNI, betabloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, entre otros. A pesar de los avances en el manejo médico, la evidencia sobre los beneficios de la revascularización en estos pacientes es limitada, con estudios que sugieren que en ausencia de isquemia significativa o angina refractaria, la revascularización no mejora la mortalidad ni la recuperación de la función ventricular.
Revascularización en la enfermedad coronaria estable e insuficiencia cardíaca
La revascularización en pacientes con enfermedad coronaria estable y disfunción ventricular izquierda sigue siendo un tema debatido. Las guías clínicas tienden a favorecer la cirugía de bypass coronario sobre la intervención coronaria percutánea en este contexto, especialmente en pacientes con disfunción ventricular grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%) y enfermedad de múltiples vasos. En estudios como el STICH, se ha demostrado que la cirugía de bypass coronario mejora la supervivencia a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica extensa. Sin embargo, la intervención coronaria percutánea puede considerarse en pacientes con menor complejidad anatómica o en aquellos con un riesgo quirúrgico prohibitivo.
Ensayos clínicos y datos recientes
El ensayo REVIVED-BCIS2 es uno de los pocos estudios aleatorizados que ha examinado los resultados de la intervención coronaria percutánea frente a la terapia médica en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave y enfermedad coronaria. Los resultados no mostraron una diferencia significativa en la mortalidad o la hospitalización por insuficiencia cardíaca entre los dos grupos, lo que sugiere que la intervención coronaria percutánea no aporta beneficios adicionales en términos de supervivencia o calidad de vida en pacientes sin angina o prueba de esfuerzo positiva.
En el estudio ISCHEMIA, los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda que se sometieron a revascularización mostraron una mejoría en los resultados combinados de muerte cardiovascular, infarto no fatal y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, estos beneficios se observaron predominantemente en pacientes con síntomas de angina y pruebas de esfuerzo positivas, lo que sugiere que la revascularización en la enfermedad coronaria estable debe reservarse para aquellos con síntomas predominantes de enfermedad arterial coronaria.
Conclusión
El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria requiere una evaluación cuidadosa de la presentación clínica y la anatomía coronaria. En pacientes con síntomas predominantes de enfermedad arterial coronaria, como infarto agudo de miocardio o angina refractaria, la revascularización puede ofrecer beneficios significativos en la reducción de la mortalidad y la mejora de la función ventricular. Por otro lado, en pacientes con síntomas predominantes de insuficiencia cardíaca sin evidencia de isquemia significativa o angina, el enfoque inicial debe centrarse en la optimización de la terapia médica. Aunque la revascularización en la insuficiencia cardíaca sigue siendo un campo de investigación activa, la clave del éxito clínico radica en una cuidadosa estratificación de los pacientes basada en su sintomatología y riesgo.
En resumen, la revascularización miocárdica en la insuficiencia cardíaca debe personalizarse según las características individuales del paciente, con un enfoque multidisciplinario que involucre a cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos y especialistas en insuficiencia cardíaca para determinar el mejor curso de acción.
Referencias:
