Diagnóstico y tratamiento de la miocarditis y la miocardiopatía inflamatoria. Documento de consenso

La miocarditis es una enfermedad inflamatoria que afecta el músculo cardíaco y tiene diversas causas, incluidas infecciones, tóxicos y trastornos autoinmunes. El diagnóstico de la miocarditis puede resultar complicado debido a la variabilidad en su presentación clínica y la ausencia de herramientas diagnósticas precisas. Además, las opciones de tratamiento son limitadas y dependen de la causa subyacente, lo que genera áreas de incertidumbre. En este contexto, desde el Grupo de Trabajo de Miocarditis de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) hemos elaborado un documento de consenso con el objetivo de ofrecer recomendaciones claras sobre esta enfermedad y unificar su diagnóstico y tratamiento en la práctica clínica.

El documento se divide en dos grandes bloques de diagnóstico y tratamiento de la miocarditis y miocardiopatía inflamatoria. Asimismo, en el bloque destinado al tratamiento, este se aborda desde el punto de vista de las medidas generales aplicadas a todos los pacientes y también de una forma más dirigida en el caso de formas específicas de la enfermedad (miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, sarcoidosis, etc). En el bloque de diagnóstico, uno de los puntos fundamentales del documento es el algoritmo diagnóstico. Este se inicia con una sospecha clínica basada en los síntomas de presentación, alteraciones en el ECG y ecocardiograma y elevación de marcadores de daño miocárdico. Con estos datos, en base a si la presentación es no complicada (dolor torácico aislado, FEVI>50%) o complicada (insuficiencia cardiaca o shock, arritmias ventriculares o trastornos de conducción, FEVI deprimida) se proseguirá con la realización de una cardio resonancia magnética (CRM) o biopsia endomiocárdica (BEM) para confirmar o descartar el diagnóstico, respectivamente. 

Otro de los puntos novedosos de este documento de consenso en cuanto al diagnóstico de la miocarditis, es la recomendación del estudio genético para descartar miocardiopatías subyacentes en ciertos casos. Cuando no existe una etiología filiada, se recomendaría estudio genético cuando hay antecedentes familiares de miocardiopatía o de muerte súbita precoz, en casos de miocarditis recurrentes, arritmias ventriculares sostenidas, disfunción ventricular persistente o en realce tardío de gadolinio (RTG)  extenso y persistente en la CRM. Asimismo, una elevación sostenida de marcadores de daño miocárdico fuera de los episodios clínicos de miocarditis también podría apoyar el diagnóstico.

El documento de consenso de miocarditis y miocardiopatía inflamatoria también reserva una parte importante al manejo terapéutico de estas enfermedades. Después de una sección de manejo general, que según la presentación clínica del paciente contempla un espectro que abarca desde el dolor torácico aislado al shock cardiogénico o las arritmias ventriculares, se pasa a la sección de entidades clínicas especificas. Se incluye una tabla detallada sobre el tratamiento en casa una de los subtipos de miocarditis y un algoritmo terapéutico de una entidad poco conocida y de difícil diagnostico, la sarcoidosis. 

Una de las principales dudas a la hora de manejar a los pacientes con miocarditis es cómo realizar el seguimiento clínico. Respondiendo a esta cuestión, el documento de consenso incluye una tabla con la estratificación del riesgo de estos pacientes y la periodicidad del seguimiento y pruebas recomendadas en base a pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo. El nivel de riesgo se calculará en base a estabilidad hemodinámica, presencia de insuficiencia cardiaca, arritmias complejas, FEVI y extensión del RTG en la CRM. Por último, el documento también incluye unas recomendaciones en cuanto a la práctica deportiva después de un episodio de miocarditis. Del mismo modo, la FEVI, RTG en CRM y las arritmias serán determinantes a la hora de tomar una decisión. Además, se recomienda la ergometría a los 3 meses del evento para determinar la capacidad funcional y descartar las arritmias con el ejercicio. 

Este documento de consenso en miocarditis y miocardiopatía inflamatoria es el primero realizado a nivel nacional. Esperemos que ayude al clínico en el manejo de estos pacientes y que sirva como referencia diagnóstica en un grupo de enfermedades inflamatorias cardíacas que van más allá del dolor torácico aislado con elevación de troponinas. La sospecha clínica de miocarditis debe ampliarse a otras presentaciones clínicas, en las que un diagnóstico precoz puede ayudar a un manejo individualizado de los pacientes.