Tratamiento óptimo en pacientes con nuevo diagnóstico de insuficiencia cardiaca reducida: el sexo importa

La insuficiencia cardíaca (IC) tiene una alta prevalencia y sabemos que la terapia médica dirigida por guías (GDMT)  en la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (IC-FEr) reduce tanto la mortalidad global como las hospitalizaciones. Dentro del GDMT se incluyen IECA/ARA2, sacubitrilo-valsartan (ARNI), betabloqueantes, inhibidores de la aldosterona (ARM) y más recientemente los ISGLT2. Todas las guías actuales recomiendan iniciar el tratamiento neurohormonal y titular a las dosis recomendadas lo antes posible tras el diagnóstico de IC-FEr. Sin embargo, a pesar de esto, persiste una baja utilización de estas terapias y unas bajas tasas de optimización a las máximas dosis toleradas que indican las guías. 

Por si esto fuera poco, las mujeres (comparadas con los varones) tienen menos probabilidades de recibir tratamientos basados en la evidencia y de recibir revascularización coronaria; y eso que tienen más carga de síntomas, mayor probabilidad de reingresar y menor supervivencia tras una hospitalización por IC. 

Este estudio pretende estimar las diferencias por género en cuanto al uso del tratamiento médico óptimo en el primer año tras el diagnóstico de IC-FEr, usando para ello una extensa base de datos contemporánea estadounidense.

La cohorte de interés incluye pacientes con IC-FEr entre 2016 y 2020. Se excluyeron pacientes con cualquier diagnóstico de IC en los 12 meses previos o cualquier paciente que recibiera tratamiento específico de IC antes de la fecha del diagnóstico. También se excluyeron pacientes que no tuvieran un seguimiento continuo de 12 meses y los que no tenían un código específico de IC-FEr ICD-10 como primer o segundo diagnóstico en los primeros 6 meses tras el diagnóstico de IC. Quedaron excluidos pacientes con enfermedad renal terminal, trasplante cardíaco previo, implante de asistencia ventricular izquierda, embarazo y sexo desconocido. Con esto se seleccionó una cohorte final de 63.759 pacientes que se siguieron hasta 1 año desde el diagnóstico de IC. 

El objetivo primario fue el tiempo para alcanzar el GDMT óptimo en el seguimiento y los objetivos secundarios incluyeron el uso cada clase farmacológica a la dosis objetivo y el uso de cualquier dosis en intervalos de 3 meses. Para definir el GDMT se basaron en los estudios GUIDE-IT y CHAMP-HF: >=50% de la dosis objetivo de un IECA o ARA2 o cualquier dosis de ARNI, >=50% de la dosis de betabloqueante y cualquier dosis de ARM.  Los ISGLT2 no se incluyeron en este estudio puesto que fueron aprobados en 2020. 

Como covariables se tuvieron en cuenta: el sexo, las comorbilidades (IAM previo, FA, HTA, depresión, enfermedad arterial periférica, EPOC, diabetes, enfermedad renal crónica y enfermedad valvular), el año del diagnóstico, el uso previo de betabloqueantes, IECA/ARA2/ARNI o ARM y el número de medicaciones antes del diagnóstico. 

La cohorte final de 63.759 pacientes tenía una edad media de 71,3 años, el 56,6% eran varones, el 15,2% de raza negra no hispana y el 43,2% fueron diagnosticados durante un ingreso. Comparadas con los varones, las mujeres eran diagnosticadas a edades más avanzadas, más frecuentemente durante un ingreso, tenían en mayor proporción seguro médico Medicare y tenían menor prevalencia de comorbilidades metabólicas. 

Desgranando los resultados, pudieron observar

• El uso del GDMT en el momento del diagnóstico era bajo (IECA/ARA2/ARNI 13,7%, betabloqueantes 17,1% y ARM 6,2%). El mayor incremento en cada clase farmacológica ocurrió entre el diagnóstico y los 3 meses (IECA/ARA2/ARNI 55,3%, betabloqueantes 55,5% y ARM 18,4%). A los 12 meses el uso fue de 65,2% en IECA/ARA2/ARNI, 64,3% de betabloqueantes y 24,7% ARM. En total, la proporción de pacientes que alcanzó un GDMT óptimo pasó del 3% a los 3 meses al 6,2% a los 12 meses. Sin embargo, la proporción de pacientes que alcanzó la dosis objetivo de las 3 clases farmacológicas fue baja, tan solo del 1,4% a los 12 meses.
• En cuanto a las diferencias por sexo, estas se observaron en el uso de cualquier clase farmacológica y a cualquier dosis. En los 12 primeros meses del diagnóstico el 81,1% de las mujeres y el 84,5% de los varones habían recibido cualquier GDMT. Las mujeres (comparadas con los varones) tenían menor toma de GDMT óptimo en cualquier momento de esos 12 meses desde el diagnóstico (5% vs 7% a los 12 meses), menor uso de las dosis objetivo de las tres clases farmacológicas (1% vs 1,6% a los 12 meses) y de igual forma si se analizaba cada clase farmacológica por separado.

Desde un punto de vista estadístico, la probabilidad de alcanzar un GDMT óptimo fue significativamente más bajo en las mujeres (HR 0,77 [95% CI, 0,71-0,83] p<0,0001). Se objetivó una interacción significativa entre el sexo y el tipo de seguro en cuanto a la probabilidad de alcanzar un GDMT óptimo.  No se objetivó dicha interacción con otras variables como el lugar del diagnóstico o seguimiento durante un ingreso. 

• En cuanto a la edad, el uso del GDMT después del diagnóstico de IC-FEr fue más bajo entre los pacientes mayores (³65 años) que entre los más jóvenes (<65 años) (4,8% vs 10,9%). Y dentro del grupo de más jóvenes las mujeres tenían unas tasas más bajas de GDMT en cualquier momento. Las diferencias de sexo en cuanto al GDMT óptimo fue más aparente entre las mujeres <65 años (HR 0,65 [95% CI, 0,58-0,74]p<0,001) comparadas con las mujeres ³65 años (HR 0,87 [95% CI, 0,80-0,96]p=0,004).   
• Quizás menos relevante en nuestro medio, también se encontraron diferencias según el tipo de seguro. En el grupo de pacientes con seguro comercial las mujeres tenían un menor uso del GDMT óptimo en cualquier momento del seguimiento. En contraste con los pacientes con Medicare en que las tasas de GDMT óptimo eran más comparables entre mujeres y varones. De hecho, las diferencias de sexo en cuanto a la probabilidad de alcanzar un GDMT óptimo era más llamativa en mujeres con seguro comercial (HR 0,66 [95% CI, 0,58-0,76]p<0,001) que con Medicare (HR 0,85 [95% CI, 0,77-0,92]p<0,001).

A modo de resumen podemos destacar que:

• El uso del GDMT óptimo en pacientes con nuevo diagnóstico de IC-FEr es bajo, con solo un 6,2% de pacientes recibiendo tratamiento médico óptimo en los 12 primeros meses tras el diagnóstico
• Las mujeres tienen menos probabilidad de recibir cualquier tratamiento del GDMT o GDMT óptimo en el seguimiento. En el análisis ajustado, las mujeres tienen un 23% menos de probabilidades de recibir GDMT óptimo tras el diagnóstico, siendo más evidente en pacientes jóvenes y con seguro privado. 

Como posibles explicaciones a estos hallazgos los autores usan varias hipótesis

• Las diferencias en las comorbilidades entre mujeres y varones, que pueden favorecer un menor uso del tratamiento médico óptimo en mujeres.
• Las mujeres tienen menos probabilidades de ser remitidas al cardiólogo, a un especialista en IC y menor probabilidad de tener visitas de seguimiento después de la visita inicial, y esto puede afectar tanto a la prescripción como a la titulación.
• Hay varios estudios observacionales que han demostrado que las mujeres pueden obtener beneficios máximos del GDMT incluso a dosis más bajas de las recomendadas, lo cual puede influir en la menor intensificación del tratamiento en las mujeres. 
• El mayor uso del GDMT en pacientes jóvenes puede deberse a que son menos frágiles, tienen menos comorbilidades y mejor tolerancia. 
• Y en cuanto al tipo de seguro, los pacientes con seguro comercial tenían mejor status socioeconómico y mayor acceso a cuidados extrahospitalarios por especialistas. A pesar de que las diferencias por sexo eran más exageradas en pacientes con seguro comercial y jóvenes, las mujeres con seguro comercial tenían tasas más altas de GDMT óptimo que los varones y las mujeres con Medicare. 

Qué soluciones proponen los autores:

• Aprovechar el apoyo a la toma de decisiones basado en registros médicos electrónicos y protocolizar la titulación en mujeres y varones en el periodo inmediato tras el diagnóstico, para intensificar el tratamiento y evitar la inercia terapéutica. 
• Favorecer la inclusión de mujeres en ensayos clínicos de IC que consideran crítico para tener más evidencia generalizable a las mujeres. 

Como fortalezas de este estudio podemos destacar el amplio número de pacientes incluidos, con una selección rigurosa usando algoritmos basados en códigos del ICD-10 bien validados y la amplia información aportada sobre dosis, fechas y recetas sobre medicaciones de IC-FEr. Sin embargo, no podemos olvidar que estos datos obtenidos de una amplia base de datos no contienen datos clínicos (síntomas, estabilidad hemodinámica, fracción de eyección, presión arterial, filtrado glomerular) o efectos adversos. Con lo cual no podemos saber si el uso inadecuado del GDMT son achacables al prescriptor, a la falta de adherencia o la mala tolerabilidad. Además, quizás los pacientes sí han alcanzado las dosis máximas toleradas, aunque estas sean menores que las dosis objetivo.

Sea como fuere, esforzarnos en iniciar y optimizar el tratamiento farmacológico tras el diagnóstico de IC-FEr es primordial para disminuir la morbi-mortalidad. A pesar del arsenal del que disponemos las tasas de uso siguen siendo muy bajas.  Debemos tomar conciencia sobre la brecha de género en cuanto a la implementación farmacológica en mujeres y debemos trabajar para buscar estrategias que mejoren nuestros resultados.