Ensayo clínico CLOROTIC: resultados estratificados según el filtrado glomerular

La mayoría de las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca suelen presentar un perfil clínico de congestión y es por ello por lo que el tratamiento diurético sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la IC aguda (ICA). En las fases iniciales de la insuficiencia cardiaca el tratamiento diurético suele ser eficiente, pero, a medida que la enfermedad avanza, aparecen otras comorbilidades (como la insuficiencia renal) y los pacientes se exponen de forma crónica a diuréticos de asa, aparecen cambios adaptativos (como el remodelado de la nefrona) que conducen a la resistencia diurética. Para vencer esta situación será necesario realizar un bloqueo secuencial de la nefrona combinando diuréticos de asa con otras clases de diuréticos como por ejemplo los tiazídicos.

En este sentido se llevó a cabo el ensayo clínico CLOROTIC, que incluyó 230 pacientes con diagnóstico de previo de insuficiencia cardiaca crónica y que requirieron ingreso por descompensación a pesar de estar tomando un mínimo de 80mg al día de furosemida. Se aleatorizaron a recibir hidroclorotiazida (HCTZ) oral o placebo durante 5 días además de un régimen protocolizado de furosemida intravenosa. No hubo ningún criterio de exclusión según valores de filtrado glomerular estimado (FGe) al ingreso, excepto si el paciente requería tratamiento renal sustitutivo. Las dosis de HCTZ durante el periodo de tratamiento del estudio se estratificaron según el FGe de la siguiente manera: >50 ml/min/1.73m², 25 mg una vez al día; 20-50 ml/min/1.73m², 50 mg una vez al día; y <20 ml/min/1.73m², 100 mg una vez al día. Los pacientes tratados con HCTZ presentaron mayor pérdida de peso, mayor diuresis y mejores métricas de respuesta diurética (pérdida de peso por mg de furosemida administrados), a expensas de un mayor deterioro de la función renal e hipopotasemia que no comportaron una mayor mortalidad ni reingresos a corto plazo.

En el presente subestudio del ensayo clínico CLOROTIC se estratificaron los resultados de los objetivos principales, secundarios y de seguridad al valor del FGe basal. La mediana de FGe basal fue de 43 ml/min/1.73 m² (rango 14-109); 23% tenían un FGe ≥60 ml/min/1.73 m², 24% de 45 a 59 ml/min/1.73 m² y 53% <45 ml/min/1.73 m².

Los resultados de este subestudio muestran que la estrategia de combinar HCTZ (a dosis ajustadas al FGe) con furosemida intravenosa mejoró la respuesta diurética de los pacientes con ICA y este efecto fue independiente del FGe inicial, aunque tendió a ser mayor en los pacientes con valores de FGe basal más elevados. No se observaron tampoco mayores problemas de seguridad (empeoramiento de la función renal, alteraciones del sodio y del potasio, mortalidad y reingresos a corto plazo) en todo el espectro de función renal. De este modo, se desmonta (de nuevo) el tópico de que las tiazidas no son útiles ni potentes cuando el FGe se encuentra muy reducido.