Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida (ICFEr) tienen un alto riesgo de mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC). Poco después de la resolución de un evento agudo de empeoramiento de la IC, las tasas de rehospitalización y mortalidad son particularmente elevadas lo que pone de manifiesto la importancia del tiempo en el inicio del tratamiento. Por ello, las guías actuales recomiendan un comienzo temprano seguido de un aumento de la titulación de los fármacos para la insuficiencia cardíaca hasta obtención de las dosis óptimas toleradas por los pacientes. La frecuencia cardíaca (FC) es un factor de riesgo modificable en ICFEr y se ha demostrado que la reducción de la FC con ivabradina reduce la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC.
Por ello está recomendado en las guías si la FC en ritmo sinusal se mantiene alta (≥70 lpm).A pesar de un tratamiento intensivo con betabloqueantes, la mediana de la FC en ensayos recientes que mostraron resultados beneficiosos en los pacientes con ICFEr presentaban una media de FC elevada. La FC media en PARADIGM-HF fue de 72-73 ±12 lpm , siendo en pacientes recién recuperados de una descompensación de IC aún mayor (mediana 80-81 lpm con un rango intercuartilico 72-91) . En DAPA-HF, la FC media fue de 71,5 ± 11,6-11,8 lpm y en EMPEROR-Reduced 71-71,5 ± 11,7-11,8 lpm. Estos hallazgos demostraron que una FC por encima de 70 lpm se asocia con eventos cardíacos en hasta 50% de los pacientes con IC. Estos estudios recientes, que prueban los beneficios de los tratamientos recomendados por las guías sugieren que incluso ahora, todavía hay una necesidad para considerar y controlar aún más la FC para proporcionar un beneficio aún mayor en los pacientes tratados con estos medicamentos dirigidos por las guías
El estudio SHIFT —que incluye a pacientes con IC crónica, FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥ 70lpm- demostró una reducción significativa favorable a la ivabradina en el objetivo primario combinado demortalidad cardiovascular o ingreso por IC . En dicho estudio participaron 6505 pacientes y fueron asignados de forma aleatoria de forma emparejada para recibir ivabradina (N=3241) o placebo (N=3241).
El estudio actual, que se trata de un análisis post-hoc del ensayo SHIFT, busca determinar el tiempo necesario para que la disminución de la frecuencia cardíaca obtenga una relevancia con beneficios significativos en los resultados clínicos en pacientes con ICFEr.
Para ello se analizó la población global del estudio SHIFT (FC> 70 lpm) y a un subgrupo de pacientes del SHIFT con FC ≥75 lpm (N=4150). En este subgrupo tampoco hubo diferencias significativas en las características clínicas entre los aleatorizados a ivabradina (N=2052) o placebo (N=2098).
En la población general del estudio (FC ≥70 lpm), se observó una reducción estadísticamente significativa del objetivo primario a los 102 días de tratamiento con ivabradina en comparación a placebo (hazard ratio (HR) 0,82 (0,67-1,0). Los efectos fueron impulsados principalmente por reducción de hospitalización por empeoramiento de IC a los 102 días (HR 0,78 (0,62-0,98). La mortalidad cardiovascular no se redujo significativamente.En los pacientes con una FC basal ≥75 lpm, la reducción del objetivo primario se obtuvo a los 67 días (HR 0,74 (0,56-0,98, de las hospitalizaciones por IC a los 78 días (HR 0,72 (0,53-0,99), de la mortalidad cardiovascular a los 169 días (HR 0,72 0,52- 1,00) , la mortalidad por IC a los de 157 días (HR 0,49 (0,24-0,99); 0,97) y mortalidad por todas las causas a los 169 días (HR 0,73 (0,53-0,99).
Los autores reconocen que al tratarse de un análisis post-hoc puede presentar unas limitaciones inherentes a ese tipo de diseños. Comparar grupos en los que no ha sido posible la aleatorización puede incurrir en un sesgo de confusión. Sin embargo, la gran cantidad de pacientes en cada subgrupo proporciona un poder estadístico adecuado para que las diferencias significativas puedan considerarse fiables.
Con todo ello concluyen:- En este análisis post-hoc el tiempo necesario para obtener resultados estadísticamente significativos fue corto, principalmente en aquellos pacientes con FC> 75 lpm.- En los pacientes con ICFEr en ritmo sinusal y FC ≥70 lpm, y particularmente a ≥75 lpm, el tratamiento con betabloqueantes e ivabradina reduce los eventos relativamente pronto después del inicio del tratamiento y por ello el tratamiento reductor de la FC no debe aplazarse porque su demora deja a los pacientes en alto riesgo de eventos, incluida la mortalidad.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Time to benefit of heart rate reduction with ivabradine in patients with heart failure and reduced ejection fraction
Maitane Perez de Nanclares Ingelmo
