El shock cardiogénico continua siendo un reto para los cardiólogos y médicos intensivistas. A pesar de los avances alcanzados en los últimos años en la creación de centros especializados, mejoras en el traslado de los pacientes, revascularización temprana en el seno del infarto de miocardio y uso de dispositivos de asistencia ventricular, su pronóstico continúa siendo malo.
El artículo de Shashank S. Sinha y colaboradores, recientemente publicado en Circulation: Heart Failure, tuvo como objetivo evaluar las diferencias en las características clínicas, el curso intrahospitalario y el pronóstico de los pacientes que ingresaron en un centro norteamericano durante el periodo de 3 años. Se incluyeron un total de 520 pacientes con shock cardiogénico, de los cuales el 42% fue secundario a un infarto (47% IAMEST, 50% IAMSEST y 3% angina inestable) y 58% a insuficiencia cardiaca. La edad media fue de 61 años y el 63% tenía insuficiencia renal crónica. El 52% de los pacientes requirió el implante de un sistema de soporte cardiocirculatorio. La mortalidad intrahospitalaria fue del 30% y al año falleció un 22% adicional. Comparado con los pacientes con shock e infarto, los pacientes con shock secundario a insuficiencia cardiaca fueron más jóvenes, sufrieron paro cardiaco con menor frecuencia, mostraron menor gasto cardiaco y mayor presión capilar pulmonar y recibieron menor utilización de vasopresores y de sistemas de soporte circulatorio. En cuanto al pronóstico los pacientes con shock secundario a insuficiencia cardiaca presentaron menor mortalidad intrahospitalaria y al año de seguimiento.
El estudio tiene el interés de reportar, en un centro de gran volumen, las diferencias entre pacientes con shock cardiogénico secundario a las dos causas más habituales en nuestra práctica clínica: el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardiaca. Una de las limitaciones principales del estudio es que dentro del grupo de insuficiencia cardiaca se incluyeron tanto los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (posiblemente miocarditis en su mayoría) y los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica avanzada. Obviamente estas dos poblaciones se espera que sean también muy diferentes entre sí en cuanto a la edad, insuficiencia renal previa y otras comorbilidades y recuperación (ya sea sin necesidad de soporte circulatorio o tras su retirada). Globalmente, se advierte que los pacientes con shock tras un infarto presentan mayor mortalidad intrahospitalaria, posiblemente por la mayor tasa de paro cardiaco (no detallan el % de los casos en los el paciente presentó daño cerebral irreversible), pero post-alta las curvas se mantienen paralelas (posiblemente porque ambos grupos se han convertido, en su mayoría, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica).
Personalmente diría que las principales enseñanzas del estudio son dos: 1) Pone de manifiesto la heterogeneidad de este síndrome y por tanto las dificultades a las que nos enfrentamos para llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados y protocolizar su manejo; la importancia por tanto de fenotipar el paciente de la forma más detallada posible. Y 2) Enfatiza que el hecho de haber ingresado por shock cardiogénico es un evento gravísimo (con una mortalidad durante el año posterior al alta superior al 20%), y por tanto la necesidad de realizar un seguimiento cercano de estos pacientes en unidades especializadas y multidisciplinares.
Referencias:
- Circulation: Heart Failure. - Cardiogenic Shock From Heart Failure Versus Acute Myocardial Infarction: Clinical Characteristics, Hospital Course, and 1-Year Outcomes.
Comentario de la Dra. Ana García Álvarez
Jefa de Servicio de Cardiología del Hospital Clínic de Barcelona. Profesora de la Universitat de Barcelona. Investigadora en IDIBAPs y CNIC. Twitter: @AnaGarcalvarez2
