Estudio observacional prospectivo que analizó pacientes intervenidos al menos 6 meses antes por valvulopatía izquierda, identificando a aquellos con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada. Se objetivó una prevalencia elevada de esta condición (67,4%), que estaba infradiagnosticada (solo reconocida en el 12,5%), y asociaba una alta mortalidad (cercana al doble que en pacientes sin insuficiencia cardiaca).
Este trabajo tiene como objetivo estudiar uno de los múltiples fenotipos de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, la que aparece en pacientes previamente intervenidos por valvulopatías izquierdas. Se analizó la prevalencia de insuficiencia cardiaca en estos pacientes, diferenciando aquellos con FEVI preservada (³ 50%), en rango intermedio (40-49%) o reducida (< 40%), definida según los criterios diagnósticos de las guías europeas de insuficiencia cardiaca de 2016. Se realizó además una comparación frente a 300 controles con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada sin antecedentes de cirugía. Se evaluó el pronóstico considerando la mortalidad por todas las causas como objetivo principal.
Fueron incluidos pacientes ambulatorios seguidos en el Hospital General de Viena, centro de referencia con una unidad multidisciplinar especializada en valvulopatías, entre enero de 2007 y enero de 2011, habiendo transcurrido un tiempo mínimo de 6 meses desde la cirugía. La muestra total fue de 973 pacientes. De los 673 pacientes postquirúrgicos, en 415 se había realizado sustitución valvular aórtica aislada, en 130 reparación o sustitución mitral, y en 128 cirugía polivalvular. A los 50±30 meses tras la intervención, se diagnosticó insuficiencia cardiaca con FEVI preservada en 453 (67,3%) y con FEVI reducida o rango intermedio en 78 (11,6%), estando 139 (20,7%) libres de insuficiencia cardiaca. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada fue más frecuente tras cirugía valvular mitral (73,8%), seguido de cirugía polivalvular (71,7%) y aórtica (64,1%). A pesar de tener seguimiento reglado, solo un 12,5% de los pacientes postquirúrgicos habían sido diagnosticados formalmente de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada por sus clínicos. Esto contrasta con el 92,1% de pacientes bien diagnosticados entre aquellos con FEVI reducida/rango intermedio.
Los controles con insuficiencia cardiaca sin cirugía previa tenían un perfil de riesgo metabólico más desfavorable (más hipertensión y diabetes, mayor IMC). Los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada tras cirugía mitral eran significativamente más jóvenes que tras cirugía aórtica o que los no quirúrgicos (65,2±12,7 vs. 72,3±9,8 vs. 71.6±8,3 años, p<0,001). El 55,7% de pacientes sin cirugía previa tenían fibrilación auricular, frente a un 57,8% tras cirugía polivalvular, 42% aórtica y 46,9% mitral (p<0,001). La elevación de péptidos natriuréticos era más marcada en los pacientes post-quirúrgicos. El 74% de los pacientes tomaban diuréticos, siendo este porcentaje significativamente superior en aquellos sin antecedente quirúrgico (92,9%).
Se calculó el score HFA-PEFF, en el que una puntuación ³5 indica un diagnóstico definitivo de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, entre 2 y 4 requiere pruebas adicionales y £1 la hace poco probable. La puntuación fue 4,6±1,3 en los pacientes con insuficiencia cardiaca tras cirugía valvular aórtica, 4,8±1,4 en mitral y 5,0±1,2 en polivalvular, mientras que en los controles fue 5,5±0,9. Basándose en un HFA-PEFF ³5 se diagnosticó insuficiencia cardiaca con FEVI preservada al 85,7% de los controles y al 55,6% de los pacientes post-quirúrgicos (51,1% aórtica, 58,5% mitral y 67,2% polivalvular).
De los 973 pacientes, fallecieron 335 (34,4%) en un seguimiento de 83,0±39,5 meses. En comparación con los pacientes sin insuficiencia cardiaca post-quirúrgica, la mortalidad total fue significativamente superior en los otros grupos de pacientes, con hazard ratios (HR) de 1,80 para FEVI preservada (p=0,001), 1,86 para reducida/rango intermedio (p=0,01), y 2,05 para preservada sin cirugía previa (p<0,001). La mortalidad en los sujetos con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada fue similar entre aquellos con y sin cirugía valvular previa. Tras un análisis multivariante la mortalidad continuó siendo superior en los pacientes con insuficiencia cardiaca, de forma estadísticamente significativa en pacientes con FEVI preservada (HR 1,79 con p=0,006 en postquirúrgicos y HR 1,69 con p=0,021 en controles), y sin alcanzar la significación en aquellos con FEVI reducida/rango intermedio (HR 1,51 con p=0,133).
En la discusión los autores proponen la fibrosis miocárdica difusa como una de las causas clave de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada en los pacientes postquirúrgicos. Los cambios fibróticos que producen las valvulopatías izquierdas podrían producir un remodelado irreversible previo a la cirugía, que se manifestaría con la aparición de insuficiencia cardiaca tras la misma. Otro de los mecanismos que podría tener mayor interés es el desarrollo de hipertensión pulmonar postcapilar, con su repercusión en la postcarga del ventrículo derecho y la aparición de insuficiencia tricúspide. A pesar de que existen mecanismos fisiopatológicos comunes entre la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada en el paciente con y sin antecedente quirúrgico, el artículo muestra algunas diferencias que apoyan que los primeros tengan un fenotipo específico, como son la menor edad o los niveles más elevados de péptidos natriuréticos.
Además de las limitaciones propias del carácter observacional y unicéntrico del presente trabajo, éste tiene otros aspectos que pueden alterar sus conclusiones. Si bien se utilizan los criterios diagnósticos de las guías europeas de insuficiencia cardiaca, su utilidad en estos pacientes puede generar algunas dudas. Por ejemplo, la dilatación auricular izquierda, uno de los criterios diagnósticos estructurales, es una característica omnipresente en los pacientes con valvulopatía mitral crónica, lo que puede conducir al sobrediagnóstico de insuficiencia cardiaca. De hecho, cuando los autores utilizaron el HFA-PEFF score para el diagnóstico, el porcentaje de pacientes con esta condición disminuyó, y muchos quedaron en el rango gris entre 2 y 4 puntos (estos pacientes habrían requerido estudios diagnósticos adicionales). Otra limitación es la presencia de insuficiencia tricúspide postquirúrgica, que fue al menos moderada en 1 de cada 5 pacientes, y que puede ser causa de insuficiencia cardiaca per se. Por otra parte, el pequeño porcentaje de pacientes con FEVI <50% incluidos puede hacer que las conclusiones sobre estos pacientes sean erróneas.
Este trabajo resulta muy interesante por centrarse en un fenotipo de insuficiencia cardiaca preservada poco estudiado, que afectaría potencialmente a dos tercios de los pacientes intervenidos por valvulopatías izquierdas. Sus hallazgos nos muestran una vez más que es una enfermedad con pronóstico sombrío, no más favorable que el de los pacientes con FEVI reducida. Sin embargo, como se pone también de manifiesto, es una patología infradiagnosticada. Sería importante identificar mejor a estos pacientes, sabiendo que tienen evolución desfavorable y ante la aparición de opciones terapéuticas útiles con los iSGLT2.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. Heart failure with preserved ejection fraction after left-sided valve surgery: prevalent and relevant.
Comentario del Dr. Ángel Manuel Iniesta Manjavacas
Cardiólogo Clínico - Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario La Paz de Madrid. Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario La Paz. Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Master en Avances en Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Experto en Investigación Clínica por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.
