La insuficiencia cardiaca con función preservada (ICFEp) es la forma predominante en el anciano, pero con una fisiopatología desconocida. La tasa de hospitalización, mortalidad y limitación funcional, así como repercusión económica, son iguales que en la IC con función reducida (ICFEr). Esas limitaciones funcionales son especialmente adversas en el momento de la descompensación aguda. Por otro lado, se ha estudiado que el entrenamiento en pacientes con ICFEp es seguro y eficaz pero sólo se ha evaluado en las fases crónicas y estables de la enfermedad.
El estudio REHAB-HF, en el que se basa esta publicación, resulta innovador ya que valora el beneficio de un programa de rehabilitación aplicado de forma precoz y en la fase de mayor vulnerabilidad como es la transición al alta del paciente añoso con IC aguda.
Se incluyeron 349 pacientes ≥ 60 años ingresados por IC aguda independientemente de la FEVI. Los criterios de exclusión fueron el precisar inotrópicos, preveer implante de asistencia ventricular en los siguientes 6 meses, estar en diálisis y/o secuelas motoras o demencia que impidan realizar ejercicio.
El programa tenía una fase inicial multidominio de 3 sesiones semanales de 60 minutos durante 12 semanas (fuerza, equilibrio, movilidad y fortalecimiento) seguido de unas sesiones de mantenimiento con seguimiento telefónico.
Previo a la randomizacion para ser incluidos en el programa de rehabilitación (REHAB-HF) o en el seguimiento convencional (ATTENTION CONTROL) se estratificaban según la fracción de eyección (ICFEp si ≥45% e ICFEr si <45%).
El estudio tiene varios aspectos especialmente interesantes tanto en su diseño como en los resultados obtenidos.
Si nos fijamos en el diseño lo más destacable sería:
-Divide a los pacientes de una forma diferente a las guías: en su definición de ICFEp se incluirían también aquellos pacientes con función moderadamente deprimida
-La manera en la que intenta medir de forma objetiva los eventos en el seguimiento resulta útil y aplicable en la práctica clínica habitual. Por una parte recoge información fácilmente medible sobre mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca y/o otras causas y caídas a lo largo de 6 meses. Por otro lado, se miden de forma muy exhaustiva los resultados en mejorías físicas y cognitivas mediante escalas validadas y fácilmente reproducibles como: SPPB score, test de 6 minutos, Escalas de Fried, Kansas city, EuroQol, REscala cognitiva MoCA score y Escala de depresión GDS15 score.
-El periodo de seguimiento se divide en dos etapas en los que se evalúan distintos parámetros. Los eventos funcionales medidos emdiante las escalas se evalúan a 3 meses mientras que los eventos clínicos adversos son a 6 meses.
En cuanto a los resultados obtenidos:
-Se trata de una población bastante homogénea tanto en el grupo ICFEp como ICFEr, con edad media entre los 70-75 años, buena representación de mujeres (aunque más en el ICFEp) , obesidad y mucha comorbilidad (se muestran los % promedios): 28% cardiopatía isquémica,96 %HTA, 55%DM, 33% insuficiencia renal, 48% apneas del sueño,, 16% ictus,23% depresión, 15% caídas en los últimos 3 meses y un 45% de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en los 6 meses previos. Sin embargo, el grupo ICFEp tenía peores índices de fragilidad, calidad de vida, depresión y capacidad fisica basalmente.
-En cuanto a la evaluación de los parámetros funcionales a 3 meses, se observó que no hay interacciones estadísticamente significativas pero si hay una tendencia a mayor mejoría en ICFEp vs ICFEr. Los eventos clínicos en ICFEr fueron similares independientemente del tipo de intervención realizada pero no fue así en el grupo ICFEp donde disminuyo la mortalidad y los eventos globañmmete.
-Los pacientes con ICFEp tiene pero situación basal pero presentan una respuesta más favorable a la intervención REHAB-HF comparando los pacientes con ICFEr.
-Los beneficios encontrados son limitados, en cuanto a números absolutos se refiere y porque el tamaño muestral es, pero abren una nueva puerta fundamental. Concretan la manera de hacer la rehabilitación recomendada en guías en un subgrupo poblacional infrarrepresentado y crea una nueva línea de mejoría asistencial en un momento de especial vulnerabilidad habitualmente no estudiado (la transición tras una descompensación aguda con ingreso hospitalario).
-La intervención realizada es trasladable a la práctica clínica habitual, tanto en centros terciarios como secundarios e incluso atención primaria.
-Los datos publicados en este estudio apoyarían al realización de un ensayo clínico en fase 3 para ver si la intervención REHAB-HF mejora los eventos clínicos en insuficiencia cardiaca aguda en pacientes con ICFEp, un población numerosa y que va en aumento con escasos tratamientos basados en la evidencia.
Referencias:
JACC Heart Fail. Rehabilitation Intervention in Older Patients With Acute Heart Failure With Preserved Versus Reduced Ejection Fraction.
Comentario de la Dra. Cristina Goena Vives
Licenciada en Medicina por la Universidad de Navarra (2001-2007). Especialista en Cardiología vía MIR en el Hospital Universitario de Cruces (2008-2013). Adjunto de Cardiología en el Hospital de Mendaro (Osakidetza-Gipuzkoa). Coordinadora del grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Vasconavarra de Cardiología. HFA european certification.
