Manejo de la insuficiencia cardíaca en el contexto del infarto agudo de miocardio

Interesante revisión de lo que representa el principal predictor de mortalidad tras un infarto agudo de miocardio: el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Se repasan estrategias a evitar y a llevar a cabo, así como el timing óptimo de cada una.

Introducción

El desarrollo de insuficiencia cardíaca constituye el principal predictor de mortalidad en el contexto de un infarto agudo de miocardio. La incidencia varía en función de los registros consultados, variando entre un 14%-36%. Esto es debido fundamentalmente a heterogeneidad muestral y distintos criterios para definir la presencia de insuficiencia cardíaca.

Si bien los datos en cuanto a incidencia pueden oscilar según la fuente consultada, sí hay un consenso general en cuanto al mal pronóstico que implica el desarrollo de insuficiencia cardíaca en síndrome coronario agudo, duplicando el riesgo de mortalidad intrahospitalaria aquellos que presentan algún grado de insuficiencia. Dentro de los factores predictores de mal pronóstico, la clasificación de Killip es el más importante, presentando los pacientes Killip IV un riesgo 4 veces mayor de muerte intrahospitalaria que aquellos sin insuficiencia cardíaca. Aumentos de BNP y pro-BNP también han demostrado estar relacionados con un peor pronóstico.

Tratamiento

Betabloqueantes
El tratamiento a largo plazo con fármacos beta bloqueantes ha demostrado ser beneficioso en la medida que reduce el riesgo de reinfarto y muerte tras infarto agudo de miocardio. Sin embargo, se debe individualizar en cuanto al momento de su introducción, pues si bien como acabamos de mencionar, su efecto es beneficioso en tratamiento crónico, la introducción precoz (primeras 24h) en pacientes con síndrome coronario e insuficiencia cardíaca multiplica de manera significativa el riesgo de desarrollar shock cardiogénico. Por ese motivo, la recomendación en cuanto al momento de introducción es la siguiente:

• Pacientes sin insuficiencia cardíaca y con bajo riesgo de desarrollar shock cardiogénico: inicio precoz en las primeras 24h.
• Pacientes con insuficiencia cardíaca o riesgo de desarrollo de shock cardiogénico (edad >70 años, frecuencia cardíaca >110 o <60 lpm, tensión arterial sistólica <120mmHg): no introducir beta bloqueantes en las primeras 24 h. Reevaluación periódica hasta elegibilidad para introducción.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs)
Beneficio a largo plazo demostrado tras síndrome coronario agudo que cursa con disfunción ventricular (FEVI≤40%) o insuficiencia cardíaca, pero, ¿cuándo iniciarlos?

En este sentido, la introducción durante las primeras 36h tras el infarto, demostró un 7% de reducción de mortalidad a 30 días, con el mayor beneficio apareciendo si son administrados en las primeras 24h y en los individuos de alto riesgo (Killip II/III, frecuencia >100 lpm, infarto de territorio anterior). La recomendación es por tanto introducción precoz (<24h) en este tipo de pacientes siempre y cuando no haya contraindicación para ello (tensión arterial sistólica <100 mmHg, fracaso renal agudo o enfermedad renal crónica avanzada).

Antagonistas del receptor de angiotensina
Dos grandes estudios han evaluado la eficacia de los antagonistas del receptor de angiotensina en el seno del síndrome coronario agudo. En el estudio OPTIMAAL, losartan fue incapaz de demostrar superioridad y no inferioridad comparado con captopril. En el estudio VALIANT, se comparó la administración de valsartan, captopril o una combinación de ambos en una amplia muestra de pacientes con síndrome coronario agudo, FEVI≤40% o algún grado de insuficiencia cardíaca. No hubo diferencias en el end-point primario (mortalidad de cualquier causa) no hubo diferencias, pero sí se observó menor abandono de tratamiento en el grupo de valsartan. Por todo lo anterior, valsartan representa una alternativa a los IECAs en pacientes que con disfunción ventricular y/o insuficiencia cardíaca, especialmente si no toleran dicho grupo farmacológico (IECAs).

Antagonistas del receptor de aldosterona
En el estudio EPHESUS se comparó el uso de eplerenona (inicio 25mg/día, titulado a un máximo de 50mg/día) frente a placebo en pacientes con síndrome coronario agudo, disfunción ventricular (FEVI ≤40%) y diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca. Se redujo un 15% el riesgo relativo de muerte por cualquier causa en el grupo de eplerenona. También se observó este beneficio en términos de mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones y muerte súbita de origen cardíaco. El principal beneficio se aporta si se administra en los primeros 7 días, sin diferencias con placebo en caso de iniciarse posteriormente. La recomendación es iniciar eplerenona en pacientes que toman previamente IECA, betabloqueante y presentan FEVI≤40% asociado a diabetes mellitus o presencia de insuficiencia cardíaca durante el ingreso.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Representa la principal causa de mortalidad intrahospitalaria, apareciendo hasta en un 15% de los casos, con una mortalidad que pese a los avances permanece estable.

Tratamiento
EL SHOCK trial mostró como únicamente la revascularización precoz era capaz de modificar el pronóstico del paciente, aleatorizando a una muestra de pacientes en shock cardiogénico a revascularización precoz o estabilización y posterior revascularización. No hubo diferencias a 30 días, pero sí una significativa reducción del end-point primario a los 6 meses en el primer grupo. El seguimiento a largo plazo (6 años) mostró una mejoría relativa del 67% de la supervivencia. Esto llevó la recomendación actual de la sociedad americana de cardiología de revascularizar emergentemente aquellos pacientes en shock tras un infarto de miocardio con elevación del ST independientemente del tiempo de duración del cuadro.

Balón de contrapulsación y otros dispositivos de asistencia
A pesar de una revascularización precoz la mortalidad del shock cardiogénico persiste elevada. EL IABP-SHOCK trial II comparó el implante de balón intraaórtico de contrapulsación con manejo médico en pacientes con síndrome coronario agudo complicado con shock cardiogénico sin conseguir demostrar beneficio en término de end-points primarios ni secundarios. Otros estudios han intentado demostrar el beneficio del balón en reducción del tamaño del infarto fuera del shock cardiogénico sin conseguirlo.

La falta de evidencia en favor del balón intraaórtico ha llevado a aumentar sustancialmente el uso de otros dispositivos como Impella sin que por el momento se disponga de evidencia que demuestre superioridad y justifique un uso rutinario en shock cardiogénico.

Perspectivas futuras
En la actualidad hay estudios en marcha con el objetivo de evaluar nuevas terapias en el ámbito de la insuficiencia cardíaca tras infarto de miocardio. Ejemplo de ello son el PARADISE-MI que compara ramipril con sacubitril/valsartán en pacientes con disfunción ventricular debida a infarto de miocardio, y el estudio EMMY que pretende determinar el papel de la empaglifozina en pacientes con infarto de miocardio, tengan o no diabetes mellitus.

Conclusiones
El desarrollo de insuficiencia cardíaca en el seno del síndrome coronario agudo es un hecho frecuente y que se encuentra ligado a peor pronóstico, especialmente en el caso del shock cardiogénico. Los únicos tratamientos que han demostrado mejorar el pronóstico vital es la revascularización temprana, y el uso precoz de IECAs y antagonistas del receptor mineralocorticoide. Los betabloqueantes son parte clave del tratamiento, pero deben sólo ser introducidos una vez se haya resuelto el episodio de insuficiencia cardíaca.

Referencias:

1. JACC Heart Fail. Post-Myocardial Infarction Heart Failure.

Comentario del Dr. Javier Ramos Jiménez