La presión en la aurícula derecha manda más de lo que solemos reconocer. Decide cuánto diurético se sube o se baja, cuándo se considera que un paciente está descongestionado, cómo se interpreta un ventrículo derecho dilatado y si merece la pena pinchar una vía central para saberlo. El problema es que medirla bien sigue exigiendo un cateterismo derecho, y estimarla sin él se apoya en una vena cava que se ve regular, que colapsa distinto según respire el paciente y que engaña en cuanto hay obesidad o ventilación mecánica.
Un grupo de la Universidad Católica de Lovaina propone otra vía: dejar de mirar sólo la vena y mirar también lo que la congestión hace al hígado. En un trabajo publicado en European Heart Journal - Cardiovascular Imaging [1], han construido y validado un modelo de resonancia magnética que estima la presión en la aurícula derecha combinando cuatro variables, dos de ellas fuera del corazón.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se construyó el modelo
- Las cuatro variables que estiman la presión en la aurícula derecha
- Cuánto acierta y cómo calibra
- Dónde flaquea
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
La forma estándar de estimar esta presión sin pinchar viene de las recomendaciones de cuantificación de cámaras de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular [2]: una vena cava inferior menor de 2,1 cm que colapsa más del 50% con el olfateo indica 3 mmHg (rango de 0 a 5); mayor de 2,1 cm y colapso inferior al 50%, 15 mmHg (rango de 10 a 20); y cuando no encaja en ninguno de los dos, un valor intermedio de 8 mmHg.
Que sea el estándar no significa que funcione bien. Brennan y colaboradores lo comprobaron en 102 pacientes con cateterismo simultáneo: la clasificación tradicional en rangos de 5 mmHg acertaba en el 43% de los casos [3]. Con puntos de corte optimizados el rendimiento mejoraba, pero sin resolver el problema: un diámetro de 2,0 cm daba una sensibilidad del 73% y una especificidad del 85% para separar por encima o por debajo de 10 mmHg, y una colapsabilidad del 40%, un 73% y un 84%. Una revisión sistemática posterior encontró correlaciones entre 0,40 y 0,86 según el estudio y áreas bajo la curva de 0,76 a 0,91 para el diámetro [4]: es decir, un método que va razonablemente bien de media y regular en el paciente que tienes delante.
La explicación es física, no técnica. El calibre de la cava depende de la presión auricular, sí, pero también de la distensibilidad venosa, del esfuerzo respiratorio, de la presión intratorácica y abdominal y del tamaño corporal. En insuficiencia cardíaca aguda descompensada, la precisión de los mejores parámetros ecocardiográficos se quedaba en correlaciones de 0,4 a 0,5 [5]. Por eso han ido apareciendo alternativas: reconstrucción tridimensional de la cava, distensibilidad de la yugular, área de la cava superior en tomografía en bipedestación y, más recientemente, el índice de expansión de la aurícula derecha, que en 1.020 pacientes alcanzó un área bajo la curva de 0,84 para detectar presiones de 10 mmHg o más [6]. Todas comparten el mismo techo: siguen midiendo el continente venoso, no las consecuencias de la congestión. Si quieres repasar cómo se hace hoy con ultrasonidos, tienes el detalle en nuestra revisión de ecocardiografía en la insuficiencia cardíaca derecha.
Cómo se construyó el modelo
Se analizaron de forma retrospectiva 181 adultos a los que se hizo una resonancia magnética y un cateterismo derecho con menos de 48 horas de diferencia entre 2016 y 2025. La muestra se dividió en una cohorte de desarrollo de 125 pacientes y otra de prueba independiente de 56, estratificada por categorías de presión. La mediana de presión en la aurícula derecha fue de 7 mmHg, con rango intercuartílico de 4 a 9.
De 30 variables candidatas se seleccionaron cuatro, y sólo si cumplían las cuatro condiciones fijadas de antemano: mejorar el criterio de información de Akaike, explicar al menos un 2% adicional de la varianza, ser elegidas en el 90% o más de 1.000 remuestreos con regularización, y tener sentido fisiológico. Las cuatro finalistas se seleccionaron entre el 98% y el 100% de las veces.
Un detalle metodológico que se agradece: antes de meterlas en el modelo, cada variable se examinó con modelos aditivos generalizados para ver qué forma tenía realmente su relación con la presión, en vez de asumir que era una recta. Dos de ellas no lo eran.
Las cuatro variables que estiman la presión en la aurícula derecha
El modelo final combina el diámetro espiratorio de la vena cava inferior y el tiempo de relajación T1 nativo del hígado, ambos con término lineal y cuadrático, más el área de la aurícula derecha y el peso corporal, ambos lineales. La ecuación es esta:
Presión (mmHg) = 43,8 − 0,271 × cava (mm) + 0,0136 × cava (mm)² − 14,9 × T1 hepático (ms)/100 + 1,31 × [T1 hepático (ms)/100]² + 0,086 × área auricular (cm²) + 0,046 × peso (kg)
No es una caja negra: cada coeficiente se puede inspeccionar, y con una calculadora de bolsillo sale la cifra. Eso importa más de lo que parece, porque un modelo transparente se puede auditar cuando falla y adaptar cuando cambia la población.
Cada término mide algo distinto, y por eso suman. El diámetro de la cava refleja la distensión venosa inmediata; el T1 hepático, la congestión acumulada en el tejido; el área auricular, el remodelado crónico bajo sobrecarga de presión; y el peso ajusta la escala anatómica. Por separado, la cava explicaba el 54% de la varianza y el T1 hepático el 53%; juntos, con las otras dos, llegan al 70%.
Los dos términos cuadráticos no son un adorno estadístico. La cava, mientras está poco llena, absorbe volumen sin que suba apenas la presión; a partir de cierto calibre, el mismo incremento de volumen dispara la presión. El hígado se comporta igual: hasta un umbral el T1 apenas se mueve, y luego sube de golpe. Que el modelo respete esas curvas es lo que le permite acertar en los dos extremos y no sólo en la mitad de la distribución.
La idea de mirar el hígado no sale de la nada. En miocardiopatía dilatada, el T1 hepático nativo alcanzó un área bajo la curva de 0,906 para detectar una presión mayor de 5 mmHg, por encima del volumen extracelular hepático, de la gammaglutamiltransferasa y de la bilirrubina; un valor de 617 ms daba una sensibilidad del 79,5% y una especificidad del 91,0% [7]. Y en una cohorte de 1.075 pacientes remitidos a resonancia por cualquier motivo, superar los 610 ms de T1 hepático se asoció a un riesgo cardiovascular claramente mayor, con un cociente de riesgos ajustado de 1,66 por cada 100 ms de aumento [8].
Cuánto acierta y cómo calibra
En la cohorte de desarrollo el modelo explicó el 69,8% de la varianza, con una desviación estándar residual de 2,58 mmHg, y las tres formas de validación interna dieron prácticamente lo mismo. En la cohorte de prueba, que no se tocó durante la construcción, explicó el 62,1%, con un error cuadrático medio de 2,78 mmHg, un error absoluto medio de 2,07 mmHg y un coeficiente de concordancia de 0,777.
Lo más interesante no es la correlación, sino la calibración, que es lo que casi nadie publica. La pendiente fue de 0,92 y la ordenada en el origen de +0,18, con un índice de calibración integrado de 0,65 mmHg. El análisis de Bland-Altman mostró un sesgo medio de +0,18 mmHg y unos límites de concordancia del 95% entre −5,66 y +5,31 mmHg. Traducido: el modelo no está sesgado, pero en un paciente concreto puede equivocarse en algo más de 5 mmHg hacia arriba o hacia abajo.
Para separar a los pacientes con presión elevada, las áreas bajo la curva fueron de 0,749 por encima de 5 mmHg, 0,949 por encima de 10 y 0,965 por encima de 15. El patrón tiene sentido clínico: el modelo distingue mal lo normal-alto de lo normal, y muy bien lo francamente patológico de lo que no lo es.
| Método | Rendimiento comunicado | Qué lo limita |
|---|---|---|
| Vena cava por ecocardiografía | 43% de aciertos con las categorías clásicas de 5 mmHg | Ventana acústica, respiración, presión abdominal, peso |
| Índice de expansión de la aurícula derecha | Área bajo la curva de 0,84 para presión ≥10 mmHg | Exige medir bien el volumen auricular en las dos fases |
| Modelo de resonancia de cuatro variables | 62% de la varianza y error de 2,78 mmHg en validación | Necesita cine en tiempo real de la cava y mapeo T1 hepático |
Dónde flaquea
Conviene mirar quién compone la cohorte antes de trasladar nada a la consulta. De los 181 pacientes, 122 eran trasplantados cardíacos en seguimiento, 30 tenían hipertensión pulmonar, 21 miocardiopatía dilatada y 8 pericarditis constrictiva. Es decir, dos de cada tres son un perfil muy concreto, con controles programados y situación estable, no el paciente que llega a urgencias con edemas.
El segundo límite está en la distribución de presiones. Sólo 18 pacientes tenían entre 10 y 15 mmHg y 15 superaban los 15 mmHg: en total, 33 de 181. Las áreas bajo la curva más brillantes, las de los umbrales altos, se sostienen sobre esos números pequeños, y los propios autores lo reconocen. Que las tres validaciones internas coincidan tranquiliza, pero no sustituye a una cohorte con más congestión grave.
Añade que es un estudio unicéntrico y retrospectivo, con un solo equipo de 1,5 T y un solo lector experimentado; que se excluyó a los trasplantados con técnica biauricular; que el área auricular se acotó en los percentiles 2 y 98 para evitar valores extremos; que la valvulopatía se graduó a ojo y no por cuantificación de fracción regurgitante; y que el T1 hepático también sube con fibrosis, inflamación o daño hepático previo, cosas que aquí no se controlaron. La insuficiencia tricuspídea, además, dilata la aurícula por su cuenta.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo que este trabajo cambia no es tanto una decisión concreta como el papel que puede jugar una resonancia que ya estás pidiendo por otro motivo. Si a un paciente le vas a hacer una resonancia para caracterizar una miocardiopatía, para el seguimiento postrasplante o para estudiar una hipertensión pulmonar, añadir quince segundos de cine en tiempo real de la vena cava y un mapa T1 del hígado te devuelve una cifra hemodinámica que antes no tenías. No sustituye al cateterismo, pero te dice si merece la pena pedirlo.
La segunda lectura es sobre qué significa medir la congestión. La aportación real del T1 hepático es que no mide el continente sino el daño: cuánta agua se ha acumulado ya en el tejido por culpa de la presión venosa. Es exactamente el razonamiento del sistema VExUS, que combina el calibre de la cava con la repercusión doppler en los órganos abdominales, sólo que aquí se hace con una técnica cuantitativa y reproducible en vez de con un patrón de flujo que depende del ojo del que explora [9].
La cautela, en cambio, es la de siempre con los modelos de predicción: excelente en la población en la que se construyó, desconocido fuera de ella. Con dos tercios de trasplantados y un solo centro, tomarlo hoy como un sustituto del cateterismo en insuficiencia cardíaca avanzada sería ir muy por delante de lo que el estudio ha demostrado. Como triaje para decidir a quién se cateteriza y a quién no, en cambio, ya es razonable.
Mensajes clave
- Un modelo de resonancia magnética con cuatro variables (diámetro espiratorio de la vena cava inferior, T1 nativo del hígado, área de la aurícula derecha y peso corporal) estimó la presión en la aurícula derecha con un error de 2,78 mmHg en validación independiente.
- La calibración fue casi perfecta (pendiente 0,92, ordenada +0,18 mmHg), algo que la mayoría de métodos ecocardiográficos ni siquiera comunica.
- La discriminación fue de 0,749 para presiones superiores a 5 mmHg, 0,949 por encima de 10 y 0,965 por encima de 15: mejor cuanto más patológica la presión.
- Los límites de concordancia van de −5,66 a +5,31 mmHg, así que en un paciente concreto el error puede llegar a 5 mmHg.
- Dos de cada tres pacientes eran trasplantados cardíacos y sólo 33 de 181 tenían presiones por encima de 10 mmHg: la extrapolación a insuficiencia cardíaca aguda está por demostrar.
Relevancia y aplicación clínica
Durante años hemos aceptado que la estimación no invasiva de las presiones derechas era aproximada y punto. Este trabajo enseña que buena parte del problema no estaba en la resolución de la imagen sino en qué se miraba: una vena que se deforma por diez motivos distintos, y nada del órgano que sufre la congestión.
La consecuencia práctica es concreta. Si tu servicio ya hace mapeo T1 en el protocolo habitual, y muchos lo hacen, extenderlo al parénquima hepático y añadir una secuencia rápida de la cava cuesta poco y aporta una cifra que hasta ahora exigía una sala de hemodinámica. En el seguimiento del trasplante, en el estudio de la hipertensión pulmonar y en la pericarditis constrictiva, donde la pregunta suele ser cuánta congestión queda, esa cifra es útil ya.
Lo que no cambia es el criterio para pedir un cateterismo cuando la decisión terapéutica depende de la respuesta. Una estimación con un error posible de 5 mmHg sirve para clasificar y para seguir la evolución de un mismo paciente, no para ajustar tratamientos avanzados sobre un número aislado. Estimar la presión en la aurícula derecha por resonancia magnética es, hoy, una buena herramienta de cribado y de seguimiento, y una razón más para que el mapeo T1 del hígado deje de ser una curiosidad y pase a formar parte del informe.
Preguntas frecuentes
¿Se puede estimar la presión en la aurícula derecha sin cateterismo?
Sí, aunque con menos precisión. La vía habitual es la ecocardiografía, midiendo el diámetro de la vena cava inferior y su colapso respiratorio, que clasifica la presión en 3, 8 o 15 mmHg. La resonancia magnética permite ir más allá y dar una cifra continua, con un error medio en torno a 2,8 mmHg.
¿Qué es el T1 hepático y por qué informa de la presión venosa?
Es un parámetro cuantitativo del tejido que se obtiene en la misma resonancia cardíaca. Cuando la presión venosa sube, el hígado se congestiona y su espacio extracelular se expande, lo que alarga el tiempo de relajación T1. Por encima de unos 610 ms se asocia a un riesgo cardiovascular mayor.
¿Hay que cambiar el protocolo de resonancia para aplicarlo?
Hace falta añadir dos cosas: un mapa T1 que incluya parénquima hepático y una secuencia de cine en tiempo real de la vena cava inferior en inspiración y espiración forzadas, que ocupa unos quince segundos. Ambas se integran sin trastocar el flujo de trabajo de la sala.
¿Sustituye al cateterismo derecho?
No. El cateterismo sigue siendo la referencia y sigue siendo necesario cuando la decisión terapéutica depende de la cifra exacta. El modelo sirve para identificar congestión oculta, confirmar que la descongestión ha sido suficiente y decidir a quién conviene cateterizar.
Bibliografía recomendada
- Van den Eynde J, Jacquemyn X, Van Belle H, Bekhuis Y, Fambri A, Dresselaers T, et al. Non-invasive estimation of right atrial pressure using magnetic resonance imaging: a development and validation study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2026;jeag205. PMID 42669061
- Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.e14. PMID 25559473
- Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S, Ronan A, Shah D, Vasaiwala S, et al. Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(7):857-61. PMID 17617312
- Ciozda W, Kedan I, Kehl DW, Zimmer R, Khandwalla R, Kimchi A. The efficacy of sonographic measurement of inferior vena cava diameter as an estimate of central venous pressure. Cardiovasc Ultrasound. 2016;14(1):33. PMID 27542597
- Tsutsui RS, Borowski A, Tang WHW, Thomas JD, Popović ZB. Precision of echocardiographic estimates of right atrial pressure in patients with acute decompensated heart failure. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27(10):1072-8.e2. PMID 25022574
- Genovese D, Previtero M, Prete G, Strosio M, Cernetti C, Badano LP, et al. Comparison of the right atrial expansion index with inferior vena cava assessment for echocardiographic estimation of the right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2026;39(2):167-78. PMID 40967280
- Bogaert J, Symons R, Rafouli-Stergiou P, Droogné W, Dresselaers T, Masci PG. Assessment of right-sided heart failure in patients with dilated cardiomyopathy using magnetic resonance relaxometry of the liver. Am J Cardiol. 2021;149:103-11. PMID 33762175
- Mascherbauer K, Donà C, Koschutnik M, Dannenberg V, Nitsche C, Duca F, et al. Hepatic T1-time predicts cardiovascular risk in all-comers referred for cardiovascular magnetic resonance: a post-hoc analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2022;15(10):e014716. PMID 36256728
- Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, et al. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12(1):16. PMID 32270297
Ramón Bover Freire
