Tratamiento de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica

La hipertensión arterial es muy frecuente y suele estar mal controlada en los pacientes con enfermedad renal crónica.

La medición precisa de la presión arterial (PA) es el primer paso esencial en el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión. La restricción de sodio en la dieta suele pasarse por alto, pero puede mejorar el control de la PA, especialmente entre los pacientes tratados con un agente que bloquee el sistema renina-angiotensina. En presencia de albuminuria muy elevada, las directrices internacionales recomiendan sistemática y firmemente el uso de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina o un bloqueante de los receptores de la angiotensina como agente antihipertensivo de primera elección. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de acción prolongada y los diuréticos son opciones terapéuticas razonables de segunda y tercera línea.

Para los pacientes con hipertensión resistente al tratamiento, las directrices recomiendan añadir espironolactona al régimen antihipertensivo de base. Sin embargo, el riesgo asociado de hiperpotasemia restringe la utilización generalizada de espironolactona en pacientes con enfermedad renal crónica moderada-avanzada. Los datos del ensayo CLICK (Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease) indican que el diurético tiazídico clortalidona es eficaz y constituye una alternativa terapéutica para los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 e hipertensión no controlada, incluidos aquellos con hipertensión resistente al tratamiento. La clortalidona también puede mitigar el riesgo de hiperpotasemia para permitir el uso concomitante de espironolactona, pero esta combinación requiere una monitorización cuidadosa de la PA y la función renal para la prevención de acontecimientos adversos.

Los agentes emergentes, como el antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides ocedurenona, el antagonista dual de los receptores de endotelina aprocitentan y el inhibidor de la aldosterona sintasa baxdrostat ofrecen nuevos objetivos y estrategias para controlar mejor la PA. Se necesitan ensayos clínicos más amplios y a más largo plazo para demostrar la seguridad y eficacia de estos tratamientos novedosos en el futuro. En este artículo se revisan las normas actuales de tratamiento y se analizan los nuevos avances en la fisiopatología, el diagnóstico, la predicción de resultados y el tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad renal crónica.