La implantación valvular aórtica transcatéter (TAVI) transformó el pronóstico de pacientes de alto riesgo. Sin embargo, su extrapolación a pacientes de bajo riesgo, jóvenes y con válvula aórtica bicúspide (BAV) ha generado preocupaciones sobre durabilidad, reintervenciones y seguridad a medio plazo. A diferencia de la cirugía (SAVR), donde el riesgo es predominantemente procedimental, TAVI parece acumular riesgo con el tiempo, con señales recientes de aumento de mortalidad y accidentes cerebrovasculares a 1 año y persistencia del riesgo de ACV hasta 2 años, especialmente en BAV.
Los ensayos que sustentaron la aprobación en bajo riesgo incluyeron pacientes cuidadosamente seleccionados con válvula tricúspide, excluyendo BAV. En poblaciones jóvenes, BAV es frecuente y suele presentar anatomías menos favorables para TAVI por mayor calcificación y extensión al tracto de salida. Además, la estrategia de “valve-in-valve” carece de soporte longitudinal robusto y se asocia a más eventos adversos frente a opciones quirúrgicas en caso de fallo de bioprótesis.
En pacientes ≤60 años, la válvula mecánica muestra una ventaja de supervivencia, y en bajo riesgo la SAVR presenta excelentes resultados a largo plazo. Esto impulsa a reevaluar la fortaleza de la evidencia que respalda TAVI en determinados subgrupos y a evitar una adopción no crítica. La decisión debe ser personalizada por el heart team, ponderando expectativa de vida de 15–20 años, anatomía (incluida BAV), trayectoria de riesgo acumulativo y posibilidad de múltiples intervenciones aórticas.
Mensajes clave
- TAVI en bajo riesgo y en BAV carece de datos sólidos de largo plazo y puede conllevar riesgo acumulativo.
- En jóvenes, la elección entre bioprótesis y válvula mecánica impacta supervivencia y reintervenciones futuras.
- SAVR ofrece resultados excelentes a largo plazo en bajo riesgo; TAVI requiere seguimiento y prudencia en selección.
Relevancia clínica
Evitar decisiones basadas solo en desenlaces a corto plazo y priorizar estrategias con beneficios duraderos, especialmente en pacientes con BAV y expectativa de vida prolongada.
Aplicación práctica
- Evaluación anatómica rigurosa y valoración del riesgo acumulativo.
- Discusión transparente sobre durabilidad, explante y escenarios de reintervención.
- Considerar válvula mecánica en pacientes jóvenes con bajo riesgo quirúrgico.
Impacto en la práctica clínica
Se promueve una selección más conservadora de TAVI en bajo riesgo y BAV, con énfasis en decisiones individualizadas y resultados a largo plazo, evitando extrapolaciones más allá de la evidencia disponible.
Referencias:
