Una mujer de 57 años llega a urgencias con dolor torácico opresivo irradiado al brazo izquierdo y un electrocardiograma de alto riesgo: elevación del segmento ST en aVR con descensos profundos y difusos en el resto de derivaciones. Todo apunta a un síndrome coronario agudo. Lo que la analítica devuelve, en cambio, es un recuento absoluto de eosinófilos de 42 × 10⁹/L, más del 60% de sus leucocitos. La miocarditis eosinofílica que se esconde detrás de ese cuadro se cuenta con detalle en un caso clínico publicado en JACC: Case Reports [1], y deja dos lecciones que se llevan a la cabecera del paciente.
La primera tiene que ver con la imagen: el ecocardiograma no vio el trombo que estaba matando a la paciente. La segunda, con el tratamiento: cuando el corticoide dejó de funcionar, el rescate llegó por una vía que ninguna guía cardiológica recomienda todavía para este escenario.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Una eosinofilia extrema que simuló un síndrome coronario agudo
- Por qué la resonancia vio el trombo que el ecocardiograma no encontró
- Las tres fases de la miocarditis eosinofílica
- El rebote de eosinófilos que obligó a escalar
- Del corticoide al bloqueo de la interleucina 5
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
La miocarditis eosinofílica es rara y se muere de ella mucha gente. La serie de referencia reúne 179 pacientes con confirmación histológica y sitúa la mortalidad hospitalaria en el 22,3%, con una mediana de edad de 41 años y una fracción de eyección mediana del 35% ya en el primer ecocardiograma [2]. El detalle que más despista es que la eosinofilia periférica falta en aproximadamente uno de cada cuatro casos, de modo que un hemograma normal no cierra la puerta al diagnóstico.
La guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis le dedica una sección propia y recoge esa misma cifra del 25% sin eosinofilia [4]. Admite dos caminos diagnósticos: la biopsia endomiocárdica con infiltración eosinofílica demostrada, o una resonancia con hallazgos característicos acompañada de eosinofilia periférica. Como primera línea de tratamiento propone corticoides intravenosos, y añade una frase que conviene retener: dado que se han comunicado trombos endocavitarios en el 12% de los casos, la anticoagulación en fase aguda podría considerarse. No es una recomendación con clase, es texto de la guía.
Dentro de la miocarditis eosinofílica, la asociada al síndrome hipereosinofílico es precisamente la que más trombos genera: el 28,6% de esos pacientes tenía trombo intraventricular, la cifra más alta de todos los subgrupos [2].
Una eosinofilia extrema que simuló un síndrome coronario agudo
La paciente tenía diabetes tipo 2, hipertensión y dislipemia, pero ningún antecedente de asma, atopia ni enfermedad hematológica. La troponina I inicial fue de 2.131 ng/L y el BNP de 93,5 pg/mL, con proteína C reactiva que llegó a 180 mg/L y velocidad de sedimentación de 64 mm/h. El TC coronario mostró enfermedad ligera a moderada, insuficiente para explicar la disfunción global.
Poco después del ingreso el cuadro se rompió: encefalopatía aguda que obligó a intubar, resonancia cerebral con múltiples infartos agudos bilaterales en territorios vasculares distintos y una punción lumbar con pleocitosis eosinofílica. Es decir, embolias procedentes del corazón y, a la vez, infiltración eosinofílica directa del sistema nervioso central. El primer ecocardiograma dio una fracción de eyección del 35% sin trombo; doce horas después había caído por debajo del 25%.
Por qué la resonancia vio el trombo que el ecocardiograma no encontró
La resonancia cardíaca encontró realce tardío subendocárdico y un trombo grande, de baja intensidad de señal, tapizando las paredes basal y lateral. El mapeo paramétrico dio un T1 nativo de 947 ± 168 ms, un T2 de 56 ± 15 ms y una fracción de volumen extracelular del 35% ± 11%.
La explicación de por qué el ecocardiograma falló no es de calidad de imagen ni de ventana acústica. El trombo eosinofílico no es la masa pediculada y móvil que uno busca en un ventrículo dilatado y aquinético: es laminar, se extiende como una capa fina pegada al endocardio y adopta su misma ecogenicidad. Se confunde con la pared.
Los datos de una serie hospitalaria de 37 años lo confirman. De 1.664 pacientes con hipereosinofilia se identificaron 36 con síndrome hipereosinofílico y 11 con afectación cardíaca; en ellos, el trombo de ventrículo izquierdo apareció en 5 de 8 resonancias (62,5%) frente a 3 de 10 ecocardiogramas (30%), y el realce subendocárdico estuvo presente en 6 de 7 estudios (85,7%). Esos pacientes sufrieron eventos tromboembólicos con mucha más frecuencia que los que tenían síndrome hipereosinofílico sin afectación cardíaca: 63,6% frente a 24,0% [3].
Las tres fases de la miocarditis eosinofílica
Entender en qué momento de la enfermedad está el paciente ordena tanto la imagen como el tratamiento. La biopsia endomiocárdica de este caso, con eosinófilos tapizando la superficie endocárdica junto a depósitos de fibrina y trombo en formación, situaba a la paciente de lleno en la segunda.
| Fase | Qué ocurre en el miocardio | Qué domina el cuadro |
|---|---|---|
| Necrótica aguda | Infiltración eosinofílica con degranulación y necrosis de miocitos | Dolor torácico, troponina alta, caída brusca de la función ventricular |
| Trombótica | Endocardio recubierto de eosinófilos, fibrina y trombo mural en formación | Embolias sistémicas, ictus, trombo laminar que el ecocardiograma pierde |
| Fibrótica | Fibrosis endomiocárdica difusa (endocarditis de Loeffler establecida) | Fisiología restrictiva, insuficiencia cardíaca crónica |
En esa fase trombótica la anticoagulación deja de ser una discusión académica. Aquí se pautó apixabán hasta documentar la resolución del trombo y la estabilización del recuento de eosinófilos, una decisión que encaja con lo que se viene haciendo en el trombo intraventricular izquierdo de otras causas, aunque en la miocarditis eosinofílica nadie lo ha ensayado.
El rebote que no frenó ni la hidroxiurea
El tratamiento arrancó como manda el manual: metilprednisolona intravenosa en pulsos de 1 g al día durante tres días, seguida de 80 mg diarios de corticoide oral. La respuesta inicial fue buena y el recuento bajó a 7,5 × 10⁹/L. Y entonces se dio la vuelta. A partir del séptimo día los eosinófilos volvieron a subir hasta 31 × 10⁹/L, con un nuevo pico de troponina I de 47.000 ng/L y ascenso del BNP.
Ese rebote bajo corticoides a dosis plenas es la definición operativa del síndrome hipereosinofílico refractario a esteroides, una situación que aparece en torno a un tercio de los casos. La respuesta del equipo fue añadir hidroxiurea, y tampoco bastó: el recuento no se normalizó y la situación neurológica siguió siendo precaria.
Del corticoide al bloqueo de la interleucina 5
La escalada terminó en mepolizumab, un anticuerpo monoclonal que neutraliza la interleucina 5, la citocina que mantiene vivo al eosinófilo. Se administraron 300 mg por vía subcutánea, la misma dosis que la ficha técnica española recoge para el síndrome hipereosinofílico del adulto, con administración cada cuatro semanas.
A partir de ahí el recuento fue bajando de forma sostenida hasta normalizarse al final de un ingreso de 29 días, y con él cedieron la troponina y el BNP. Al alta los déficits neurológicos habían mejorado de forma sustancial y la fracción de eyección había subido al 45%, con tratamiento médico optimizado para la disfunción ventricular. El plan al alta combinó mepolizumab cada cuatro semanas, hidroxiurea 500 mg diarios y una pauta descendente de corticoide de 5 mg semanales hasta suspenderlo.
La recopilación más completa de bloqueo de interleucina 5 en miocarditis eosinofílica reúne 21 episodios, con mediana de edad de 45 años. La causa más frecuente fue la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (48%) y el síndrome hipereosinofílico supuso el 24%; se usó mepolizumab en 17 casos (81%) y benralizumab en 4 (19%). De los 11 episodios con fracción de eyección basal y de seguimiento, los 11 mejoraron: 4 llegaron a normalizarse y 7 quedaron entre el 40% y el 49% [6]. Conviene leer bien ese resultado: mejoraron todos aquellos de los que hay datos de seguimiento, que son la mitad de la serie, y en el conjunto hubo un fallecimiento y un trasplante cardíaco.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo que este caso ilumina, más que una novedad terapéutica, es un hueco concreto en lo que sabemos.
- El estudio pivotal excluyó justo a este paciente. El estudio en fase III que llevó al mepolizumab a la indicación de síndrome hipereosinofílico aleatorizó a 108 pacientes con enfermedad no controlada y redujo a la mitad la proporción con brotes, del 56% al 28%, con una odds ratio de 0,28 (IC 95% 0,12-0,64). Pero excluyó explícitamente a quienes tenían síndrome hipereosinofílico potencialmente mortal [5]. Y la ficha técnica española lo dice con todas las letras en su apartado de advertencias: no se ha estudiado en pacientes con manifestaciones potencialmente mortales de esta enfermedad.
- La guía cardiológica todavía no llega hasta aquí. La ESC 2025 nombra los inhibidores de la interleucina 5 para la miocarditis eosinofílica asociada a granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, no para la asociada al síndrome hipereosinofílico, donde el tratamiento dirigido que menciona es el imatinib de la variante mieloproliferativa con reordenamiento de PDGFRA [4]. Esta paciente era PDGFRA negativa, con citometría de flujo que descartó neoplasia mieloide clonal.
- El cardiólogo no puede resolver esto solo. Hematología aportó la biopsia de médula y el estudio molecular, neurología interpretó la pleocitosis eosinofílica y marcó cuándo era seguro anticoagular con infartos cerebrales agudos. Ese tercer punto, cuándo empezar la anticoagulación en un paciente que acaba de embolizar al cerebro y a la vez sigue generando trombo, es el que menos datos tiene y el que más se decide en la cabecera.
- La ventana terapéutica es estrecha. Los datos disponibles apuntan a que iniciar el biológico pronto, dentro de las dos primeras semanas, se asocia a mejor recuperación ventricular que hacerlo semanas o meses después, cuando la fibrosis ya está establecida [6].
Mensajes clave
- Un ecocardiograma sin trombo no descarta el trombo en la miocarditis eosinofílica: el trombo de esta enfermedad es laminar y se confunde con el endocardio. Si sospechas la enfermedad y el paciente está estable, la resonancia cardíaca es obligada.
- Hasta uno de cada cuatro pacientes con miocarditis eosinofílica no tiene eosinofilia en el hemograma de ingreso. Repetir el recuento en los primeros días reduce el riesgo de perder el diagnóstico.
- Un rebote del recuento de eosinófilos con corticoides a dosis plenas no es una oscilación analítica: identifica la enfermedad refractaria a esteroides y obliga a escalar sin esperar.
- El bloqueo de la interleucina 5 aparece como rescate en la enfermedad refractaria, pero se usa fuera del terreno donde se ensayó, porque el estudio pivotal excluyó los cuadros potencialmente mortales.
- La forma asociada al síndrome hipereosinofílico es la que más trombos intraventriculares genera de todas las miocarditis eosinofílicas, cerca del 30%.
Relevancia y aplicación clínica
El valor de un caso como este no está en el desenlace favorable, que en un caso aislado no demuestra nada, sino en la secuencia de decisiones que deja al descubierto. Hay un momento en que el electrocardiograma dice síndrome coronario agudo y el hemograma dice otra cosa; hay otro en que el ecocardiograma dice que no hay trombo y el cerebro del paciente demuestra que sí lo había; y hay un tercero en que el corticoide, que es la primera línea indiscutida, deja de funcionar delante de tus ojos.
Para el cardiólogo general la conclusión operativa es sencilla de recordar: ante una elevación de troponina que no cuadra con las coronarias, mira el recuento de eosinófilos, y si está alto no te fíes de un ecocardiograma sin trombo. Para el que lleva la unidad de insuficiencia cardíaca aguda hay una segunda: en la fase trombótica de la miocarditis y sus imitadoras, el diagnóstico exacto cambia el tratamiento, porque la ciclofosfamida, el imatinib, el albendazol y el mepolizumab no son intercambiables.
La miocarditis eosinofílica sigue sin estudios aleatorizados propios y con una mortalidad hospitalaria del 22%, así que lo que hay son series pequeñas y decisiones tomadas paciente a paciente. En ese terreno, el mepolizumab y el resto de los inhibidores de la interleucina 5 se están ganando un sitio como rescate en la enfermedad refractaria a esteroides, y el cardiólogo que reconozca a tiempo el trombo laminar y el rebote del recuento de eosinófilos es el que tendrá margen para llegar a usarlos.
Preguntas frecuentes
¿Un ecocardiograma normal descarta el trombo en la miocarditis eosinofílica?
No. El trombo de esta enfermedad es laminar, se adhiere al endocardio y comparte su ecogenicidad, así que pasa desapercibido con facilidad. En una serie hospitalaria, la resonancia detectó trombo en el 62,5% de los estudios frente al 30% de los ecocardiogramas.
¿Se puede tener miocarditis eosinofílica con un hemograma normal?
Sí. La eosinofilia periférica falta en aproximadamente el 25% de los casos con confirmación histológica. Por eso conviene repetir el recuento en los primeros días de ingreso y no descartar el diagnóstico por un único hemograma.
¿Cuándo se considera que el síndrome hipereosinofílico es refractario a los corticoides?
Cuando el recuento de eosinófilos rebota o no se controla pese a corticoides a dosis plenas, algo que ocurre en torno a un tercio de los pacientes. Es la señal para añadir un citorreductor o un tratamiento dirigido.
¿Qué papel tiene el mepolizumab en la afectación cardíaca del síndrome hipereosinofílico?
Está autorizado para el síndrome hipereosinofílico del adulto no controlado adecuadamente, a 300 mg subcutáneos cada cuatro semanas, pero su ficha técnica advierte de que no se ha estudiado en manifestaciones potencialmente mortales. Su uso en la miocarditis fulminante se apoya en series de casos, no en estudios aleatorizados.
Bibliografía recomendada
- Althobaiti M, Aldlgan D, Alfehaid L, et al. Fulminant eosinophilic myocarditis in steroid-refractory hypereosinophilic syndrome: navigating the thrombotic stage with targeted biologic therapy. JACC Case Rep. 2026:109306. PMID 42667290
- Brambatti M, Matassini MV, Adler ED, Klingel K, Camici PG, Ammirati E. Eosinophilic myocarditis: characteristics, treatment, and outcomes. J Am Coll Cardiol. 2017;70(19):2363-2375. PMID 29096807
- Reeder M, Okushi Y, Lo Presti Vega S, et al. The Cleveland Clinic experience of eosinophilic myocarditis in the setting of hypereosinophilic syndrome: demographics, cardiac imaging, and outcomes. Cardiovasc Diagn Ther. 2024;14(6):1122-1133. PMID 39790190
- Schulz-Menger J, Collini V, Gröschel J, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. Eur Heart J. 2025;46(40):3952-4041. PMID 40878297
- Roufosse F, Kahn JE, Rothenberg ME, et al. Efficacy and safety of mepolizumab in hypereosinophilic syndrome: a phase III, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2020;146(6):1397-1405. PMID 32956756
- Takahashi H, Awaya T, Nagamatsu H, et al. Eosinophilic myocarditis treated with IL-5 blockade: an integrated case report and literature review. J Clin Med. 2025;14(19):6829. PMID 41095910
- Kuang FL, Legrand F, Makiya M, et al. Benralizumab for PDGFRA-negative hypereosinophilic syndrome. N Engl J Med. 2019;380(14):1336-1346. PMID 30943337
Ramón Bover Freire
