Guía ESC 2025 Manejo de miocarditis y pericarditis

La Guía ESC 2025 integra por primera vez el abordaje completo de la miocarditis y la pericarditis bajo un paraguas común: el síndrome miopericárdico inflamatorio. Este término operativo ayuda a reconocer el continuo clínico entre ambos procesos, acortar tiempos diagnósticos y personalizar la terapia apoyándose en la imagen multimodal, especialmente la resonancia magnética cardiaca. Se propone un cambio de paradigma: la resonancia magnética cardiaca gana protagonismo como vía no invasiva para confirmar inflamación miocárdica, mientras que la biopsia endomiocárdica mantiene un papel decisivo cuando la toma de decisiones lo exige. Además, se impulsa el manejo por equipos multidisciplinarios (IMPS team) y Shock Team en inestabilidad hemodinámica.

Qué hay de nuevo: concepto IMPS y la centralidad de la imagen

La Task Force introduce el síndrome miopericárdico inflamatorio como etiqueta de entrada durante el proceso diagnóstico, reconociendo las formas puras y mixtas (miopericarditis y perimiocarditis) y permitiendo un itinerario diagnóstico-terapéutico flexible y centrado en el paciente. La resonancia magnética cardiaca (criterios Lake Louise actualizados) se alza como pilar para la confirmación de inflamación miocárdica o pericárdica, mientras que la biopsia se indica cuando es clave definir etiología y guiar tratamiento inmunosupresor o específico.

Epidemiología en una mirada clínica

Los estudios poblacionales son limitados, pero con la resonancia magnética cardiaca aumenta la detección de miocarditis aguda en pacientes con dolor torácico tipo angina y troponina elevada (por ejemplo, de 5% a 13% en algunas series). La incidencia estimada se sitúa en 6,3–8,6 por 100.000 habitantes, predominando en varones jóvenes. La pericarditis aguda presenta una incidencia aproximada de 3–32 por 100.000 personas-año; 20%–30% de los pacientes recidivan a los 18 meses tras el primer episodio, y tras la primera recurrencia el riesgo de nuevas recaídas puede alcanzar 50%. La pericarditis representa 0,2% de los ingresos cardiológicos y 5% de los motivos de consulta por dolor torácico en urgencias.

Definición y estadios: del agudo al crónico con foco en complicaciones

La guía estandariza tiempos clínicos: agudo (≤4 semanas), subagudo/incesante (>4 semanas y ≤3 meses) y crónico (>3 meses), aplicables a miocarditis y pericarditis. Define miocarditis fulminante como inicio agudo con inestabilidad hemodinámica que requiere inotrópicos o soporte circulatorio. La miocarditis complicada combina miocarditis aguda y al menos uno de los siguientes: FEVI <50%, arritmias ventriculares sostenidas, bloqueo auriculoventricular avanzado, insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico. En pericarditis, la forma incesante mantiene síntomas sin periodo libre >4 semanas pese a tratamiento óptimo.

Criterios diagnósticos: clasificación clínica y prueba confirmatoria

La guía propone una clasificación clínica (definida/posible/descartada) basada en presentación clínica + criterios adicionales y confirmación por resonancia magnética cardiaca o biopsia endomiocárdica para miocarditis, y por criterios clínicos con más de un criterio adicional para pericarditis (la resonancia también puede confirmar inflamación pericárdica). Entre los criterios adicionales se incluyen: troponina elevada (lesión miocárdica), cambios electrocardiográficos, disfunción sistólica y hallazgos de resonancia (edema, realce tardío no isquémico). La resonancia magnética cardiaca diagnostica inflamación miocárdica con ≥1 criterio T2 (edema) y preferentemente ≥1 criterio T1 (realce tardío no isquémico, T1/ECV elevados), incrementando la especificidad cuando ambos son positivos. La presencia de derrame pericárdico apoya la coexistencia de pericarditis.

Valor de las pruebas: ECG, biomarcadores, imagen y biopsia

El electrocardiograma puede simular un infarto con elevación del ST no territorial y mostrar espectros arrítmicos amplios. La troponina y el NT-proBNP ayudan a estratificar gravedad y daño miocárdico. La ecocardiografía aporta función, derrame pericárdico y signos hemodinámicos. La resonancia magnética cardiaca realiza caracterización tisular y cuantifica fibrosis. La biopsia endomiocárdica diferencia subtipos histológicos e identifica etiologías específicas (p. ej., sarcoidosis, miocarditis de células gigantes), y puede guiar terapias dirigidas. La cartografía electroanatómica puede ayudar a dirigir la biopsia, sobre todo cuando se sospecha sarcoidosis.

Algoritmos de triaje: del dolor torácico a las arritmias

La guía ofrece algoritmos para triaje hospitalario y ambulatorio de la miocarditis y para el abordaje de la pericarditis, así como algoritmos específicos para dolor torácico agudo, insuficiencia cardiaca aguda y presentación arrítmica. Estas rutas priorizan la detección de banderas rojas, la confirmación por resonancia magnética cardiaca cuando procede y la estratificación del riesgo de complicaciones.

Tratamiento de la miocarditis: soporte, control sintomático y terapias dirigidas

Principios generales. El tratamiento se adapta a la presentación clínica, gravedad y etiología: soporte y tratamiento no etiológico (incluida la terapia de insuficiencia cardiaca), control antiarrítmico y, cuando corresponda, terapia específica (por ejemplo, etiologías autoinmunes, infecciosas o fármacos implicados). En casos fulminantes no infecciosos, se consideran corticoides para estabilizar; en miocarditis aguda con FEVI deprimida refractaria a tratamiento estándar, pueden considerarse corticoides; no se recomienda el uso rutinario de inmunosupresión en miocarditis aguda con función preservada. Para el dolor torácico tipo pericárdico en miocarditis no complicada, puede utilizarse aspirina o antiinflamatorios no esteroideos; en miopericarditis, la colchicina reduce recurrencias. Los betabloqueantes se deben considerar durante al menos 6 meses, especialmente con troponina elevada, para control sintomático y prevención de arritmias.

Insuficiencia cardiaca en miocarditis. Se recomienda adherirse a las guías ESC de insuficiencia cardiaca para mejorar síntomas y función del ventrículo izquierdo; además, mantener el tratamiento durante al menos 6 meses tras la recuperación completa de la FEVI puede ayudar a estabilizar la función.

Arritmias y muerte súbita. La presentación arrítmica comporta peor pronóstico. Se contempla marcapasos temporal ante bloqueo avanzado en fase aguda como puente a recuperación; si persiste el bloqueo, valorar dispositivo definitivo. Un chaleco desfibrilador puede considerarse 3–6 meses como puente en pacientes con arritmia ventricular sostenida en fase aguda. En prevención secundaria, el desfibrilador implantable está indicado cuando la miocarditis no está activa y hubo taquicardia ventricular sostenida hemodinámicamente no tolerada; también puede considerarse en casos seleccionados durante fase aguda. La ablación en centros especializados se considera en postmiocarditis con taquicardia ventricular sintomática recurrente o descargas del desfibrilador pese a antiarrítmicos. La fibrosis en resonancia, especialmente anteroseptal, se asocia a eventos adversos y guía la estratificación del riesgo incluso con FEVI preservada.

Soporte circulatorio y Shock Team. En inestabilidad hemodinámica, se recomienda discusión temprana por Shock Team para decidir escalada a soporte circulatorio mecánico y el plan de largo plazo.

Tratamiento de la pericarditis: colchicina primero, corticoides con cautela y anti-IL-1 en refractarios

Principios generales. Objetivos: controlar dolor, alcanzar remisión clínica y prevenir complicaciones (especialmente recurrencias y constricción). Se recomienda restricción de ejercicio; cuando persiste taquicardia en reposo (>75 lpm) pese a antiinflamatorios, pueden usarse betabloqueantes (o ivabradina si no se toleran los betabloqueantes) para reducir fricción y síntomas.

Primer episodio (agudo). Tratamiento base con aspirina o antiinflamatorios no esteroideos a dosis plenas más colchicina; añadir protector gástrico. Si existen contraindicaciones o falta de respuesta, corticoides a dosis bajas-moderadas más colchicina; en refractarios, “triple terapia” (antiinflamatorio + corticoide + colchicina). La colchicina sobre el antiinflamatorio reduce el riesgo de recurrencias. Se recomienda monitorizar con proteína C reactiva y, en casos complejos, con resonancia magnética cardiaca para guiar duración y evaluar respuesta.

Dosis y pautas prácticas.

• Aspirina: 750–1.000 mg cada 8 horas 1–2 semanas; descender de 250 mg cada 1–2 semanas.

• Ibuprofeno: 600–800 mg cada 8 horas 1–2 semanas; descender de 200 mg cada 1–2 semanas.

• Indometacina: 25–50 mg cada 8 horas 1–2 semanas; descender de 25 mg cada 1–2 semanas.

• Colchicina: 0,5 mg al día si <70 kg o insuficiencia renal grave, o 0,5 mg cada 12 horas si ≥70 kg; 3–6 meses (sin pauta de retirada).

• Prednisona: 0,2–0,5 mg/kg/día 2–4 semanas y retirada lenta durante varios meses (ver esquema de descenso).

Retirada de corticoides (orientativa).

50 mg: −10 mg/día cada 1–2 semanas; 50–25 mg: −5–10 mg/día cada 1–2 semanas; 25–15 mg: −2,5 mg/día cada 2–4 semanas; <15 mg: −1,25–2,5 mg/día cada 2–6 semanas. Asegurar calcio y vitamina D; plantear bifosfonatos si tratamiento prolongado.

Pericarditis incesante/recidivante. Mantener colchicina asociada a antiinflamatorio o corticoide a dosis bajas-moderadas (o triple terapia). Evitar “re-escalar” corticoides ante cada recaída; si la dependencia a corticoides o la resistencia a colchicina persisten y hay inflamación, anti-IL-1 (anakinra o rilonacept) están indicados para reducir recurrencias y facilitar retirada de corticoides. La hidroxicloroquina puede considerarse como ahorradora de corticoides en recidivas refractarias.

Recomendaciones de clase. Colchicina como primera línea añadida a antiinflamatorio o corticoide; anti-IL-1 indicados en recidivas tras fracaso de primera línea y corticoides; antiinflamatorios a altas dosis con protector gástrico indicados como primera línea; los corticoides no son primera opción salvo indicación específica.

Intervenciones y cirugía pericárdica: cuándo drenar y cuándo resecar

La pericardiocentesis guiada por imagen está indicada en taponamiento cardiaco, sospecha de etiología bacteriana o neoplásica, o derrame moderado-grande sintomático pese a tratamiento médico. La ventana pleuropericárdica se recomienda ante derrames recidivantes pese a terapia. La pericardiectomía está indicada en constricción crónica o constricción persistente con refractariedad clínica para mejorar síntomas y supervivencia; reparación tricuspídea concomitante se recomienda cuando hay insuficiencia tricuspídea significativa. En escenarios complejos (calcificación extensa, anatomía hostil, enfermedad miocárdica coexistente), puede considerarse trasplante cardiaco.

Complicaciones y pronóstico: quién va bien y quién requiere lupa

En pericarditis y miopericarditis no complicadas, el pronóstico suele ser favorable. El peor pronóstico se asocia a presentación arrítmica o insuficiencia cardiaca en la miocarditis. El riesgo de constricción depende de la causa: bajo tras pericarditis viral/idiopática, intermedio (2%–5%) en etiologías inmunomediadas, síndrome de lesión cardiaca y neoplásicas, y alto (20%–30%) en pericarditis bacterianas, en especial purulentas.

Seguimiento estructurado: qué hacer y cuándo

La guía recomienda un seguimiento sistemático tras el alta. En miocarditis, realizar evaluación clínica y ECG al mes, 3–6 meses y 12 meses, con biomarcadores (troponina, proteína C reactiva) y ecocardiografía/resonancia magnética cardiaca según gravedad y evolución; pruebas de ritmo (ergometría y/o Holter) a los 3–6 meses y posteriormente de forma personalizada. En pericarditis, evaluación clínica y ECG en los mismos hitos temporales, con marcadores y ecocardiografía según el curso; la resonancia se reserva a casos seleccionados. Se recomienda seguimiento a largo plazo en miocarditis complicada y en pericarditis incesante o recidivante.

Entidades especiales: pistas para actuar rápido

• Miocarditis de células gigantes: está indicada la biopsia endomiocárdica si se sospecha por clínica (insuficiencia cardiaca de instauración rápida con arritmias/bloqueo) para iniciar inmunosupresión combinada.

• Sarcoidosis cardiaca: resonancia magnética cardiaca y FDG-PET están indicadas para diagnóstico, extensión y respuesta; en presencia de arritmias sostenidas o FEVI ≤35%, desfibrilador implantable.

• Miocarditis asociada a inhibidores de checkpoint inmune: triaje en <24 h, suspensión inmediata del agente y corticoides a altas dosis.

Actividad física, equipos y organización asistencial

La guía enfatiza restricción de ejercicio en fase activa y retorno gradual guiado por clínica, biomarcadores e imagen. Se promueve la atención en centros terciarios con modelos hub-and-spoke, equipos multidisciplinarios IMPS y Shock Team para optimizar decisiones. (Véanse las recomendaciones de actividad física y organización asistencial en los apartados y tablas correspondientes).

Mensajes clave para la práctica diaria

1. Piensa en IMPS: dolor torácico, troponina elevada y ECG no coronario exigen descartar miocarditis; la presencia de derrame u engrosamiento pericárdico y el realce pericárdico en resonancia apuntan a pericarditis.

2. Resonancia magnética cardiaca primero siempre que sea posible: confirma inflamación, delimita fibrosis y estratifica riesgo incluso con FEVI preservada.

3. Pericarditis: antiinflamatorio + colchicina es la base; evita usar corticoides como primera opción salvo indicación; en recidivas refractarias, anti-IL-1. Ajusta descenso de corticoides con paciencia.

4. Miocarditis: trata la insuficiencia cardiaca según guías, considera betabloqueantes, valora dispositivos y chaleco desfibrilador según riesgo, y activa Shock Team ante deterioro hemodinámico.

5. Sigue y vuelve a mirar: agenda de seguimiento estructurada con clínica, biomarcadores, ECG y imagen para detectar progresión o nuevas complicaciones.