La insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA) es una entidad cada vez más reconocida, caracterizada por dilatación de la aurícula izquierda y del anillo mitral, con válvula mitral estructuralmente normal y ventrículo izquierdo sin dilatación ni disfunción. Su sustrato es la cardiopatía auricular, íntimamente ligada a la fibrilación auricular (FA) y a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (HFpEF). La IMFA se asocia a mayor mortalidad y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, y requiere un enfoque específico de diagnóstico y tratamiento centrado en el remodelado auricular y la dinámica del anillo mitral.

Epidemiología y carga clínica

La IMFA aparece con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y mujeres, con alta coexistencia de FA y HFpEF. En series contemporáneas, la FA estaba presente en 37%, la HFpEF sin FA en 24% y ambos en 39% de los pacientes con IMFA. En población con dilatación auricular izquierda (índice de volumen auricular ≥40 mL/m²), ~30% mostró IMFA leve, 6% moderada y 0,5% grave; desde IMFA leve, la incidencia de progresión a moderada y grave fue de 5,2 y 0,4 por 100 personas-año. La presencia de IMFA (leve, moderada o grave) se asoció de forma independiente con incrementos de riesgo de muerte de 39%, 47% y 57% frente a ausencia de IMFA.

Fisiopatología: del remodelado auricular al “hamstringing” del velo posterior

La dilatación auricular izquierda y del anillo mitral es el motor primario de la IMFA. La imagen tridimensional ha descrito mecanismos combinados: tipo I de Carpentier (dilatación anular) y tipo IIIb (restricción del velo posterior), que generan tethering “atriogénico” con reducción del área efectiva de coaptación, incremento de la distancia ánnulo–papilar y torsión del anillo que condiciona tracción del velo anterior. Además de dilatación, la disfunción dinámica del anillo (aplanamiento y pérdida de contracción sistólica) y el “hamstringing” del velo posterior (aumento del ángulo del velo posterior y posición distal) contribuyen a la severidad y progresión de la regurgitación. La disfunción auricular —reservorio, conducto y booster—, típica de la cardiomiopatía auricular y agravada por la HFpEF, amplifica la carga hemodinámica sobre el aparato mitral.

Diagnóstico: ecocardiografía avanzada y selección anatómica

La ecocardiografía transtorácica es la base del diagnóstico. Hallazgos característicos:

• FEVI preservada (típicamente >50%) y deformación longitudinal global del VI preservada o discretamente reducida (16%–18%).
• Volúmenes del VI normales o levemente aumentados.
• Velos mitrales estructuralmente normales; chorro central habitual, con posibilidad de excentricidad en deformación anular asimétrica.
• Marcada dilatación auricular izquierda: índice de volumen auricular >48 mL/m² frecuente.
• Dilatación anular (predominio antero–posterior): diámetro anular indexado >21 mm/m² o absoluto >35 mm; aplanamiento y pérdida de contracción sistólica del anillo.
• Coaptación a nivel o cerca del plano anular (altura de coaptación <5 mm; área de tenting <1,5 cm²).

La ecocardiografía 3D mejora la evaluación de la geometría anular y de velos. Parámetros útiles: cociente área de velos/área anular <1,4 y ángulo de no planaridad <130°, indicativos de desajuste entre crecimiento del anillo y capacidad de los velos para cubrirlo. En IMFA, la severidad de la regurgitación se relaciona con métricas aurículo–anulares más que con el tamaño/función del VI; por ello, es clave cuantificar la función auricular (p. ej., strain de AI) y caracterizar cardiomiopatía auricular. La TC cardiaca y la RMC ayudan a medir con precisión el anillo, planificar intervenciones percutáneas y cuantificar volúmenes y fibrosis.

Tratamiento médico y control del ritmo

El objetivo es reducir la presión auricular, favorecer el remodelado inverso de la AI/anillo y estabilizar el ritmo:

• Bloqueo del sistema renina–angiotensina: los ARA II reducen volumen auricular y mejoran strain de AI; sacubitrilo/valsartán (ARNI) disminuye tamaño auricular en HFpEF y tras ablación de FA, con potencial para mitigar la IMFA, en evaluación en estudios específicos.
• iSGLT2: dapagliflozina y ertugliflozina reducen volumen auricular y severidad de regurgitación funcional; el beneficio fue consistente en subgrupos de IMFA, sugiriendo efecto favorable sobre el remodelado auricular.
• arGLP-1 (semaglutide): en HFpEF con obesidad atenúa remodelado de AI y reduce incidencia de FA; falta evidencia directa sobre reducción de IMFA.
• Antagonistas de mineralocorticoides: potencial antifibrótico con reducción de eventos de FA; impacto específico en IMFA aún incierto.
• Control del ritmo: cardioversión/ablación de FA promueven remodelado inverso de AI/anillo y reducen la IMFA; la eficacia es mayor si se actúa precozmente y con estrategias de ablación ampliadas cuando procede.

Cuándo ir más allá del tratamiento médico

Si persisten síntomas con IMFA 3+/4+ tras optimizar HFpEF y manejar la FA, puede considerarse intervención valvular. Las guías estadounidenses de 2022 permiten cirugía (IIb) en IMFA sintomática tras optimización; las guías europeas no emiten recomendaciones específicas para IMFA. La decisión debe individualizarse por un Heart Team con valoración anatómica detallada.

Cirugía: anuloplastia selectiva y abordaje “todo en uno”

La anuloplastia mitral es eficaz en pacientes bien seleccionados sin restricción marcada del velo posterior. Series contemporáneas muestran durabilidad (libre de ≥2+ IM ~89% a 10 años) y supervivencias estimadas a 1, 5 y 10 años de 97%, 87% y 63% con anillo completo (valores similares con banda posterior). En otra cohorte, a ~1,5 años, 72% presentaba IM trivial o ausente y 22% leve; la supervivencia a 5 años fue ~74%. La cirugía permite en un acto reparar la válvula, ablacionar la FA, ocluir la orejuela izquierda y reparar la tricúspide si es necesario. La maze concomitante mejora el control del ritmo pero conlleva riesgo no trivial de marcapasos a largo plazo; la oclusión de la orejuela reduce ictus sin señal clara de empeorar la insuficiencia cardiaca en análisis aleatorizados.

Tratamientos percutáneos: M-TEER como estrategia de referencia

La reparación borde a borde transcatéter (M-TEER) con MitraClip o PASCAL es factible y segura en IMFA seleccionada. Claves de selección: anillo grande con movilidad de velos conservada, longitud suficiente de velos para el grapado y mínima tracción ventricular; la “hamstringing” del velo posterior (desplazamiento posterior del anillo y “acortamiento” relativo del velo) empeora la idoneidad y los resultados. Los registros muestran reducciones sostenidas de IM, mejoría funcional y de calidad de vida; la IM residual ≥2+ se asocia a peor pronóstico, por lo que el objetivo es ≤1+–2+. Con PASCAL, la reducción a ≤2+ al alta se logró en 99% y la supervivencia a 1 año fue >75%. Comparaciones contemporáneas sugieren seguridad superior a la cirugía a 30 días y eficacia no inferior a 1 año en IMFA, si bien con muestras pequeñas y carácter exploratorio. Cuando la anatomía no es adecuada para M-TEER, la anuloplastia transcatéter (p. ej., sistema indirecto) o el reemplazo mitral transcatéter son alternativas en centros expertos en investigación.

Mensajes clave

• La IMFA es una entidad distinta, ligada a FA y HFpEF, con peor pronóstico si no se aborda el sustrato auricular.
• El diagnóstico se basa en FEVI preservada, anillo dilatado y cardiomiopatía auricular; el 3D aporta métricas decisivas.
• Optimizar HFpEF (iSGLT2, sacubitrilo/valsartán cuando proceda) y controlar el ritmo son el primer paso.
• Si persiste IM 3+/4+ sintomática, M-TEER o cirugía deben valorarse según anatomía, riesgo y objetivos.
• La IM residual ≤1+–2+ tras intervención se asocia a mejores resultados clínicos.

Relevancia clínica

La IMFA aumenta mortalidad y rehospitalizaciones; su reconocimiento permite redirigir el manejo desde el ventrículo a la aurícula y el anillo, priorizando terapias que reduzcan presión/volumen auriculares y recuperen la contracción auricular. En pacientes añosos y frágiles, las opciones percutáneas ofrecen control de síntomas y disminución de eventos cuando la anatomía lo permite.

Aplicación práctica

1. Confirmar IMFA: FEVI >50%, válvula normal, VI no dilatado; índice de volumen de AI >48 mL/m²; anillo >21 mm/m² (o >35 mm); coaptación <5 mm; área de tenting <1,5 cm².
2. Cuantificar cardiomiopatía auricular: strain de AI, función reservorio/conducto/booster.
3. Optimizar HFpEF: iSGLT2 universales; considerar sacubitrilo/valsartán; controlar TA, volumen y comorbilidades.
4. Estrategia de FA: preferir control del ritmo temprano con cardioversión/ablación en candidatos.
5. Revaluación: si IM ≥3+ sintomática, discutir M-TEER vs cirugía según anatomía (longitud de velos, “hamstringing”, anillo) y riesgo; tratar tricúspide y orejuela cuando corresponda.

Impacto en la práctica clínica

Adoptar un algoritmo centrado en la aurícula y el anillo se traduce en mejor selección de terapias, menos IM residual y potencial reducción de mortalidad y hospitalizaciones. La integración de ecocardiografía 3D, TC/RMC y Heart Team acelera decisiones personalizadas. La evidencia sugiere que alcanzar IM ≤1+–2+ tras M-TEER o cirugía es un objetivo crítico de calidad.