La regurgitación mitral degenerativa es una de las patologías valvulares más comunes, especialmente en adultos mayores. Aunque el síntoma clínico más frecuente en la regurgitación mitral degenerativa severa es la disnea, hasta un 25% de los pacientes pueden permanecer asintomáticos. La detección y el manejo de estos pacientes son desafiantes, y su pronóstico depende en gran medida del momento adecuado de la intervención quirúrgica. En este artículo, se revisan las herramientas diagnósticas actuales, los criterios de riesgo y las estrategias de intervención más apropiadas.
Mecanismos y cuantificación de la severidad de la regurgitación mitral
La clasificación de Carpentier divide la regurgitación mitral en tres tipos según la movilidad de los velos:
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Tipo I: Movimiento normal de los velos, con regurgitación por dilatación del anillo o perforación.
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Tipo II: Movimiento excesivo por prolapso o ruptura de cuerdas.
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Tipo III: Restricción del movimiento durante la sístole (IIIa) o diástole (IIIb).
La ecocardiografía tridimensional (3D) ha mejorado significativamente la capacidad para localizar el prolapso, identificar velos y evaluar defectos complejos con mayor precisión. La cuantificación de la severidad se basa en parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos:
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Área del jet >50% de la aurícula izquierda.
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Vena contracta >0,7 cm.
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Volumen regurgitante >60 mL.
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Fracción regurgitante >50%.
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Área de orificio regurgitante efectivo (EROA): >0,4 cm².
La resonancia magnética cardíaca (RMC) complementa la ecocardiografía, especialmente en jets múltiples o excéntricos, proporcionando mediciones más precisas del volumen regurgitante y prediciendo mejor el remodelado ventricular postoperatorio.
Evaluación del estado sintomático y pruebas de esfuerzo
Evaluar los síntomas en pacientes asintomáticos puede ser complicado, ya que muchos limitan sus actividades para evitar la disnea. Las pruebas de esfuerzo (bicicleta supina o cinta rodante) son herramientas valiosas para evaluar la capacidad funcional objetiva y detectar síntomas latentes. Estudios recientes muestran que:
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Hasta un 20% de los pacientes con regurgitación mitral degenerativa severa desarrollan disnea limitante durante el esfuerzo.
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La hipertensión pulmonar inducida por el ejercicio y la ausencia de reserva contráctil aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca y mortalidad.
La evaluación de la función ventricular mediante el incremento en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o la reserva contráctil global longitudinal (GLS) también ofrece información pronóstica relevante.
Remodelado ventricular izquierdo
La sobrecarga de volumen causada por la regurgitación mitral lleva al remodelado del ventrículo izquierdo (VI), con dilatación y disfunción progresiva. Los criterios actuales para intervención incluyen:
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FEVI ≤60%.
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Diámetro telesistólico del VI (LVESD) ≥40 mm.
Sin embargo, estudios recientes sugieren que estos umbrales pueden ser insuficientes. Parámetros adicionales, como el volumen telesistólico indexado (≥36,3 mL/m²) y la GLS (<19,9%), pueden ser mejores predictores de disfunción postoperatoria.
La presencia de fibrosis miocárdica, evaluada mediante realce tardío con gadolinio en la RMC, está asociada con arritmias ventriculares y peores resultados clínicos.
Arritmias y muerte cardíaca súbita
La disyunción anular mitral (DAM) y el prolapso valvular mitral son factores de riesgo significativos para arritmias ventriculares. Estudios recientes han identificado:
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DAM y fibrosis miocárdica en la pared inferolateral como desencadenantes de arritmias graves.
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El signo Pickelhaube, caracterizado por un pico de velocidad sistólica >16 cm/s, como marcador de riesgo emergente.
La monitorización periódica con Holter o registradores de eventos implantables es fundamental en pacientes de alto riesgo, incluso después de una reparación valvular.
Otros marcadores pronósticos: Aurícula izquierda, hipertensión pulmonar y biomarcadores
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Dilatación de la aurícula izquierda (AI): Un diámetro ≥55 mm o un volumen indexado >60 mL/m² está asociado con peor pronóstico.
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Hipertensión pulmonar (HP): Una presión arterial pulmonar sistólica ≥50 mmHg en reposo es un predictor de resultados adversos.
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Fibrilación auricular (FA): La presencia de FA aumenta la mortalidad y el riesgo de eventos cardioembólicos.
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BNP y NT-proBNP: Niveles elevados (>105 pg/mL) predicen insuficiencia cardíaca y mortalidad, aunque aún no están incorporados en las guías actuales.
Intervención quirúrgica en la regurgitación mitral
La reparación valvular mitral es el tratamiento de elección para la regurgitación mitral degenerativa severa asintomática, ya que ofrece mejores resultados a largo plazo comparada con el reemplazo valvular. Los beneficios de la cirugía temprana incluyen:
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Mejor supervivencia y menor riesgo de insuficiencia cardíaca.
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Menor incidencia de arritmias ventriculares y remodelado adverso.
Estudios como el de Kang et al demostraron una mayor supervivencia libre de eventos en pacientes sometidos a cirugía temprana comparado con el tratamiento conservador. Sin embargo, estos beneficios dependen de:
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Anatomía de la válvula: El prolapso posterior aislado tiene mejores tasas de reparación y durabilidad.
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Experiencia del cirujano: Centros de alto volumen y cirujanos con alta tasa de reparación (≥95%) garantizan mejores resultados.
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Técnicas avanzadas: La cirugía robótica mejora la visualización y precisión, con tasas de reparación superiores y menor estancia hospitalaria.
Alternativas transcatéter y manejo conservador
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Reparación transcatéter: Es una opción viable para pacientes de alto riesgo quirúrgico. El ensayo REPAIR MR está evaluando su seguridad y eficacia en pacientes asintomáticos.
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Manejo conservador: La vigilancia activa es segura en centros especializados que garantizan seguimiento riguroso y derivación oportuna para cirugía.
Conclusión
La regurgitación mitral severa asintomática requiere un abordaje sistemático para optimizar el momento de la intervención. La integración de nuevas técnicas de imagen (RMC, GLS) y biomarcadores permite una estratificación de riesgo más precisa. La cirugía temprana, cuando se realiza en centros de excelencia con alta probabilidad de reparación durable, mejora significativamente los resultados clínicos. El futuro del manejo incluirá herramientas de inteligencia artificial y aprendizaje automático para identificar fenotipos de riesgo individuales y guiar decisiones personalizadas.
Referencias:
