Lo mejor del año 2018 en Cuidados Críticos Cardiológicos

Este año 2.018 han habido globalmente menos trabajos publicados respecto a 2.017 en el campo de los cuidados agudos cardiovasculares aunque no por ello menos interesantes, tanto con resultados positivos como neutros.

He hecho una selección de seis estudios: uno de shock cardiogénico, tres en pacientes con infarto con elevación de ST (SCACEST), uno en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) y otro de síndrome coronario agudo global (incluidos SCACEST y SCASEST). Finalizaremos con un séptimo estudio sobre una reciente escala de riesgo para pacientes con SCASEST.

Os resumo muy brevemente la información fundamental de cada paper:

1. One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock. Estudio Culprit-Shock.

Publicación en NEJM de los resultados a un año de seguimiento de los pacientes a los que en el marco de un infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico secundario al que se le realiza una coronariografía. Estudio aleatorizado de 706 pacientes. Comparan la revascularización de vaso responsable (RVR) con la revascularización multivaso (RM) en el mismo acto. El año pasado se publicó el trabajo de los resultados a los 30 días (ver comentario de Cardioteca “Lo mejor del 2017 en Cuidados Críticos Cardiológicos”).

Para el análisis del año de seguimiento preespecificaron unos Endpoints secundarios (EP2): muerte por cualquier causa, terapia de sustitución renal (TSR), recurrencia de infarto, revascularización repetida y reingreso por insuficiencia cardíaca (IC). Sin hallar significación estadística, se mostraron una tendencia a menor muerte en el grupo RVR (50 vs 56%, RR 0,88; IC95%: 0,76-1,01), así como menor necesidad de TSR (11.6 vs 16,4%; RR 0,71; IC95%: 0,49-1,03) y menor incidencia en el combinado de muerte o recurrencia de infarto (50,9 vs 58,4%. RR 0,87; IC95% 0,76-1,00). Llama la atención un aumento de reingresos por IC (5,2 vs 1,2%; RR 4,46; IC95%: 0,93-1,06). El propio autor refiere al respecto que “debe ser tomado con cautela debido a que este trabajo no tuvo el poder estadístico suficiente para demostrar este objetivo y la diferencia absoluta fue baja”.

2. Out-of-hospital initiation of hypothermia in ST-segment elevation myocardial infarction: a randomised trial. Hipotermia extrahospitalaria en pacientes con SCACEST.

Ensayo clínico aleatorizado de 101 pacientes con SCACEST. 54 grupo control y 47 sometidos a hipotermia en pacientes despiertos en las 6 primeras horas de los síntomas de forma extrahospitalaria mediante parches y suero salino frio, continuado en el hospital con catéter intravascular. Objetivo <35ºC (se alcanzó en el 81% de los pacientes). El EP1 era cuantificar el índice de miocardio salvado (IMS), mediante RMC, sin hallar diferencias entre ambos grupos (0,37 vs 0,43. p=0,27, grupo control e hipotermia respectivamente). La coronariografía se retrasó 14min de media (89±24 min vs 103±21 min; p<0.01). En el seguimiento a 6 meses tampoco se hallaron diferencias. Tampoco hubo diferencias en arritmias, reinfarto, ictus o reingresos. Podemos concluir por lo tanto que la hipotermia en pacientes con SCACEST no disminuyó el IMS.

3. Unloading the Left Ventricle Before Reperfusion in Patients with Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Pilot Study Using the Impella CP®. Descarga del VI antes de la revascularización en SCACEST.

Estudio piloto que se propone comparar dos formas de abordaje del paciente con infarto agudo de miocardio con SCACEST sin shock cardiogénico: implantar impella CP y revascularizar de forma inmediata o bien realizar una descarga de VI mediante un impella CP y tras treinta minutos proceder a revascularizar percutáneamente. Aleatorizan 50 pacientes y les hacen un seguimiento a 30 días. Hallan que no presentan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el Endpoint primario (EP1) de MACE (8 vs 12%, p=0,99) así como en el tamaño medio del infarto medido por la masa ventricular izquierda (15±12% vs. 13±11% respectivamente). Los tiempos puerta-balón fueron 72 y 97 minutos. Los autores concluyen que la reperfusión tiene lugar en un tiempo relativamente corto y que aunque no encuentran diferencias en este estudio piloto, no parece haber señales de seguridad prohibitivo que limiten realizar un estudio más amplio.

4. Nitric oxide for inhalation in ST-elevation myocardial infarction. Óxido nítrico inhalado tras revascularizar un SCACEST.

Ensayo aleatorizado doble ciego controlado en 205 pacientes con SCACEST, a recibir óxido nítrico inhalado (NOi) o no recibirlo tras revascularizar un SCACEST. Basado en estudios preclínicos que mostraron efecto cardioprotector en este contexto. El EP1 era la cuantificación del tamaño del infarto medido como fracción de ventrículo izquierdo (tamaño infarto/masa VI (TI/MVI)) mediante resonancia cardíaca para el cual no hallaron diferencias estadísticamente significativas (El TI/MVI a las 48-72 horas fue de 18,0 ± 13,4% vs 19,4 ± 15,4%, (IC 95%: -5,28, 2,24; p = 0,427). Se incluyó un análisis de subgrupos preespecificado incluyendo flujo en la arteria del infarto, niveles de troponina T al ingreso, duración de síntomas, localización de la arteria culpable y uso de nitroglicerina (NTG) intraarterial. En el grupo tratado con nitroglicerina vieron que el efecto del NOi estaba modulado por el uso de NTG durante el procedimiento: en los pacientes que no habían recibido NTG pero sí recibió a porteriori NOi, hubo una disminución de TI/MVI mayor del 5% (16 ± 14% vs 23 ± 18% in, P = 0,03) con respecto a los que no lo recibieron. Por contrapunto, en los pacientes que recibieron NTG, no hubo una disminución del TI/MVI entre los que recibieron NOi y los que no (20 ± 13% vs. 15 ± 9%, P =0,06). Los EP2 fueron tamaño del infarto relativo al área en riesgo, índice de salvamento miocárdico, recuperación funcional del ventrículo izquierdo y eventos clínicos a 4 y a los 12 meses que no mostraron significación estadística. Se encontró una tendencia a menor incremento de volúmenes a los 4 meses (telesistólico p=0,048 y telediastólico p=0,06). La inhalación fue segura en parámetros de niveles de NO2, metahemoglobina y niveles plasmáticos de NOx. El análisis del compuesto de muerte, isquemia recurrente, isctuso o reingreso mostró una tendenia a disminuir a los 4 y 12 meses (log-rank p=0,10 y 0,06).

5. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The VERDICT (Very EaRly vs Deferred Invasive evaluation using Computerized Tomography) – Randomized Controlled Trial. Estrategia de coronariografía precoz vs convencional en pacientes con SCASEST.

Ensayo aleatorizado prospectivo, multicéntrico, abierto y controlado. Se propusieron estudiar si una estrategia de coronariografía precoz (<12horas) (CP) del diagnóstico de un SCASEST era superior en términos de resultados clínicos a realizarla a las 48-72h (grupo control, GC). Se incluyeron 2.147 pacientes con un seguimiento mediana de 4,3 años. La mediana de intervención fue 4,7 horas en CP vs 61,6 horas en GC. En el EP1 de muerte por cualquier causa, infarto recurrente no mortal, ingreso por isquemia miocárdica refractaria o ingreso por IC, no hubo diferencias estadísticamente significativas (27,5% vs 29,5%. HR 0,9; IC95% 0,78-1,08). En los análisis en subgrupos preespecificados no hallaron tampoco diferencias, salvo en uno: aquellos con más de 140 puntos en la escala de GRACE. Aquí sí se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en el grupo de CP en cuanto a reducción del EP1 (HR 0,81, IC 95%: 0,67-1,01; p = 0,023). Por lo tanto, se concluye que seleccionar a los pacientes de alto riesgo para un abordaje precoz puede suponer un mejor pronóstico.

6. Long-Term Effects of Oxygen Therapy on Death or Hospitalization for Heart Failure in Patients With Suspected Acute Myocardial Infarction. Oxigenoterapia en pacientes con SCA.

Se publica este año los resultados de EP2 preespecificados que no fueron publicados en el artículo DEXO2X-AMI el pasado año (ver comentario de Cardioteca “Lo mejor del 2017 en Cuidados Críticos Cardiológicos”). Comparan si la administración de oxigenoterapia en pacientes con saturación de oxígeno >90% en pacientes en el contexto de un síndrome coronario agudo aporta beneficio. Analizan en los 6.629 pacientes el combinado de muerte por cualquier causa o el ingreso por IC sin hallar diferencias entre ambos grupos al año de seguimiento (8,0 vs 7,9%). A los 2,1 años de seguimiento tampoco hubo diferencias (11,2% vs 10,8%), ni la muerte cardiovascular (5,2% vs 4,8%). Por lo tanto, concluyen comentando que el oxígeno en los infartos no aporta beneficio en pacientes con saturación de oxígeno igual o superior a 90%.

7. Risk Score to Predict Need for Intensive Care in Initially Hemodynamically Stable Adults With Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Score de riesgo en un SCASEST para determinar la necesidad de unidades de cuidados agudos cardiovasculares.

Se publicó un estudio en el que tenían como objetivo obtener una puntuación de riesgo para identificar a aquellos pacientes con SCASEST de alto riesgo que se beneficiarían de un ingreso en una unidad coronaria/cuidados agudos cardiológicos. Utilizaron un registro de la red de resultados de intervención y tratamiento coronario agudo (ACTION). Identificaron pacientes con SCASEST ≥65 años (29.973 en total) sin shock cardiogénico/parada cardíaca (PCR). Se consideraron complicaciones que requerían cuidados agudos: desarrollo posterior de PCR, shock, bloqueo AV de alto grado, insuficiencia respiratoria, accidente cerebrovascular o muerte durante la hospitalización. Se validó el SCORE en función de las variables: insuficiencia cardíaca, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, troponina, creatitina, revasculariación previa, enfermedad pulmonar crónica, descenso del ST y la edad (ver imagen), que según el valor dado recibirá una puntuación. La acumulación de puntos se traduce el un aumento del riesgo de complicaciones que requieren una unidad de cuidados cardiológicos. El score tiene un estadístico C de 0,72 (algo mayor que el score GRACE). Esta escala está limitada por no tener en cuenta factores como la cínica o cambios en ECG, Los autores concluyen que es una herramienta útil para determinar el riesgo de desarrollar complicaciones en pacientes con SCASEST que requieran atención por una unidad de agudos.

Referencias:

Comentario del Dr. Juan Górriz Magaña

Unidad Especializada y Multidisciplinar de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Investigador externo en CNIC. Licenciado en Medicina por la Universidad de Granada.