Los iSGLT-2, son medicamentos que evitan la reabsorción de la glucosa, facilitando la excreción renal del exceso de glucosa a través de un modo de acción independiente de la insulina (1,2).
Teniendo claro que su acción en los túbulos proximales reduce la absorción de la glucosa y sodio, conduciendo al paciente a aumentar la diuresis con expresión de glucosa y natriuresis (3,4). Estos medicamentos logran controlar metabólicamente al paciente al no tener exceso de glucosa para reabsorber (2,5) .
La evidencia de los iSGLT-2 nacen del grupo de investigadores EMPA-REG OUTCOME, en el año 2015, este estudio tomo pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. En donde se comparó el uso de un brazo con empaglifozina y placebo. Es claro que cuando un grupo poblacional tiene placebo, tiene aún las indicaciones y previos tratamientos para mantener el control de sus patologías, dejando claro que, si son diabéticos, reciben los otros medicamentos para mantener el control metabólico en estos pacientes (3).
La hipótesis primaria a responder, fue ver si la molécula Empaglifozina (iSGLT-2) demuestra beneficio cardiovascular en los pacientes. Este estudio se aseguró de ver si se cumple la reducción de Eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) o triple MACE. Los investigadores de EMPA-REG OUTCOME, lograron ver una reducción del 14% al tener un HR: 0.86% (0.74-0.99), en el triple MACE; demostrando que al utilizar una molécula como Empaglifozina (iSGLT-2) hay una reducción de la incidencia de eventos en los pacientes (3).
La diabetes mellitus tipo 2, no solo requiere bajar la hemoglobina glicosilada para demostrar control, es claro que requiere disminuir el riesgo cardiovascular y ahora se requiere disminuir eventos o riesgo renal. Los investigadores de EMPA-REG OUTCOME demostraron que hay reducción en muerte cardiovascular en un 38%, donde su HR: 0.62 (0.49 - 0.77). Este estudio demuestra que la estrategia de uso de iSGLT-2 ayuda a la prevención y tratamiento en pacientes diabéticos (3).
EMPA-REG OUTCOME demostró que hay reducción de presentación de eventos en hospitalización por insuficiencia cardiaca con un HR: 0.65 (0.50- 0.85) con un 35% de disminución de incidencia en un 35%. Además, se redujo la mortalidad por todas las causas en un 32% al presentar un HR: 0.68 (0.57- 0.82) (3).
En resumen, de este primer estudio que marco la necesidad de hacer varios estudios con iSGLT-2. Empaglifozina como terapia de adición al cuidado estándar reduce el riesgo CV y mejora la sobrevida total en adultos con Diabetes mellitus 2 y alto riesgo cardiovascular, donde el triple MACE se redujo en un 14%, reducción de muerte cardiovascular en un 38%, con disminución de 32% en la mortalidad por todas las causas, con un 35% con reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca(3,4).
El perfil de seguridad de empaglifozina fue consistente con estudios clínicos previos y la información actual del inserto. Este estudio de hace 9 años desde que fue publicado, demostró que los iSGLT-2 son una buena opción. Los estudios por orden de seguimiento (Programa CANVAS, DECLARE, DAPA HF, VERTIS CV, DAPA- CKD, EMPEROR -Reduced, EMPEROR - Preserved, EMPA- Kidney) (1,3,4).
Revista JAMA 2024- (Sodium-Glucose Cotransport Protein 2 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes and Acute Kidney Disease):
Ahora en el 2024, se publica un estudio en la revista JAMA por parte del equipo de Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Taiwán (The Chang Gung Memorial Foundation (6) - Committees and Investigators); en donde la pregunta de investigación fue ¿Los (iSGLT-2) tienen beneficios en la mortalidad, los eventos renales mayores (MAKE) y los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal aguda?
Este estudio sostuvo objetivos generales: Examinar las asociaciones a largo plazo de los SGLT-2 con la mortalidad: Eventos adversos renales mayores (MAKE) /Eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). El cual los datos de atención medica recolectados: Iniciaron en el 2002-30-septiembre y la Finalización de recolección fue en el 2022-30-septiembre, con un seguimiento de 5 años, en donde la mediana es de 2,3 años. El cual la muestra fue de: 230.366 pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad renal aguda (6).
Por lo cual 5.319 pacientes se instauro el manejo medico con (iSGLT-2) y el resto sin (iSGLT-2) prescrito a su manejo médico, pero con otros manejos de control metabólico, siendo un total de 225.047. En el presente estudio, encontramos que la tasa de prescripción de (iSGLT-2) en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal aguda era extremadamente baja (2,3%) (6).
Donde las características de la población del estudio se desarrollaron con un: Total 5.317 en donde:
- Mediana de TFGe: 76,9 ml/min/1,73 m2
- Mediana de Proteinuria:40,1 mg/g
- Mediana de Nivel de colesterol total: 155,4 mg/dL
- Nivel de HbA1c%: 8,4
La mediana de la edad en años: 63.8 años (6):
- % de mujeres (59.7%)
- % de hombres (40.3%)
La mediana de raza/etnia de mayor % (6):
- Blancos (65.8%) con un total de 3.496 personas
- Negro (21.2%) con un total de 1.128 personas
- Asiático (4.8%) con un total de 255 personas
Las comorbilidades de mayor prevalencia (6):
- Enfermedad renal crónica
- Hiperlipidemia
- Cardiopatías isquémicas
- Enfermedades cerebrovasculares
- Enfermedad musculoesquelética
Medicamentos de mayor uso en la población de estudio (6):
- Metformina
- Insulina
- Aspirina
- Atorvastatina
- Clopidogrel
- Anti hipertensivos variados
Teniendo las características de la población del estudio de cohorte fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital Chi Mei, Tainan, Taiwán, y las juntas de revisión institucional de todos los hospitales participantes (6).
HIPÓTESIS PRIMARIA DEL ARTÍCULO:
- Resultado primario/Hipótesis primaria:
*Mortalidad - adjusted HR (aHR):0.69 (0.62-0.77) [IC del 95%]
Se tiene una reducción del 31% en la mortalidad.
- Resultado secundario/Hipótesis secundaria:
*MAKE: adjusted HR (aHR): 0.62 (0.56-0.69) [IC del 95%]
Se tiene una reducción del 38% en la mortalidad.
*MACE: adjusted HR (aHR): 0.75 (0.65-0.88) [IC del 95%]
Se tiene una reducción del 25% en la mortalidad.
- Incidencia de MACE Y MAKE se reduce entre los usuarios de SGLT-2i en comparación con los controles (6).
- Los inhibidores de (iSGLT-2) mejoraron los resultados de mortalidad independientemente del historial o tipo de comorbilidades asociadas a la diabetes mellitus tipo 2; reduciendo la gravedad ante la reducción de TFGe en pacientes mayores de 60 años (6).
- Los Pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad renal aguda, se benefician del uso de inhibidores de (iSGLT-2), debido a que este medicamento reduce los Eventos adversos renales mayores (MAKE) y los Eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) (6).
HIPÓTESIS SECUNDARIA DEL ARTÍCULO:
- Se encontró que la asociación entre el uso de (iSGLT-2) en pacientes con Enfermedad renal crónica avanzada crea un beneficio en pacientes mayores de 60 años con diabetes (6).
- Se entiende con los datos de este documento y de anteriores referencias bibliográficas, que pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con hipertensión o sin hipertensión arterial que tienen enfermedad renal crónica, tienen una disminución significativa al tener prescripción y adherencia a (iSGLT-2) (6).
- Sin embargo, el articulo describe que la asociación fue más pronunciada en los pacientes sin hipertensión y en aquellos que no recibían insulina u otros medicamentos; pero esta hipótesis secundaria no es válida, debido a que puede verse reflejado un beneficio instaurar los (iSGLT-2) antes de tener un mayor número de tratamientos; o tener un menor impacto en los que ya tiene medicación instaurada tales como: Diuréticos, insulina, IECA/ARAII (6).
- La enfermedad renal aguda era extremadamente baja (2,3%), en donde este estudio se ve una mejoría (6).
En la hipótesis secundaria que representa el estudio, demuestra que muchos pacientes con diabetes tipo 2 experimentan una disminución de la función renal incluso antes de la aparición de la Insuficiencia renal aguda, en donde se puede enfatizar que hay una asociación combinada con el desarrollo de la Enfermedad renal crónica (6).
Referencias:
- Pandey AK, Dhingra NK, Hibino M, Gupta V, Verma S. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in heart failure with reduced or preserved ejection fraction: a meta-analysis.
- Vallon V, Thomson SC. Targeting renal glucose reabsorption to treat hyperglycaemia: the pleiotropic effects of SGLT2 inhibition.
- Steiner S. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes.
- Deshpande R, Patel R, Regmi MR, Salih M, Kropp R, Al-Bast B, et al. Safety outcomes of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with type 2 diabetes and other risk factors for cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis.
- Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Diabetic kidney disease: Challenges, progress, and possibilities.
- Pan HC, Chen JY, Chen HY, Yeh FY, Huang TTM, Sun CY, et al. Sodium-Glucose Cotransport Protein 2 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes and Acute Kidney Disease.
Jhan Sebastian Saavedra Torres
