La diabetes tipo 2 es una enfermedad caracterizada por una pérdida progresiva de la secreción de insulina en el contexto de resistencia a la insulina, con manifestación clínica de hiperglucemia. Representa el 90%-95% de los casos de diabetes a nivel mundial, con estimaciones entre 589 y 828 millones de personas, y afecta aproximadamente a 1 de cada 6 adultos en Estados Unidos. La carga clínica incluye complicaciones prevenibles a largo plazo como enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, pérdida de visión y aumento de mortalidad.
Epidemiología y carga de enfermedad
La prevalencia global estimada se sitúa entre 589 y 828 millones de personas. En algunos pasajes se indica que la enfermedad puede afectar hasta al 14% de la población mundial; esta cifra parece no ser plenamente coherente con el rango absoluto anterior, por lo que debe interpretarse con cautela. En cualquier caso, se confirma su elevada frecuencia y el impacto sanitario asociado.
Diagnóstico y objetivos de control
El diagnóstico puede realizarse mediante glucemia en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa y hemoglobina glucosilada (HbA1c). La prueba a las 2 horas es más sensible que la glucemia en ayunas o que la HbA1c para identificar diabetes en determinados contextos, aunque es más laboriosa y variable día a día. El tratamiento intensivo de la glucemia (HbA1c <7%) se asocia a reducciones absolutas en complicaciones a largo plazo frente al tratamiento convencional, evidenciadas décadas tras la finalización de los ensayos: microangiopatía 3,5%, infarto de miocardio 3,3%-6,2% y mortalidad 2,7%-4,9%.
Intervenciones sobre el estilo de vida
No se ha demostrado que una dieta específica sea la más eficaz para mejorar resultados en salud; el pilar es el control del peso dentro de un abordaje integral. La actividad física reduce la HbA1c en 0,4%-1,0% y mejora factores de riesgo cardiovascular como hipertensión y dislipidemia. Estas intervenciones son de alta prioridad en cualquier estadio de la enfermedad.
Estrategia farmacológica: elección inicial y secuenciación
Primera línea: metformina se considera, por lo general, la terapia inicial para alcanzar objetivos de HbA1c.
Comorbilidad cardiovascular o renal, o alto riesgo cardiovascular: arGLP-1 o iSGLT2 se recomiendan desde etapas tempranas por su beneficio clínico más allá del control glucémico. Ensayos aleatorizados han demostrado, frente a placebo y sobre tratamiento estándar mayoritariamente con metformina, reducciones de riesgo en:
- Enfermedad cardiovascular aterosclerótica: 12%-26%.
- Insuficiencia cardiaca: 18%-25%.
- Enfermedad renal: 24%-39%.
Estas reducciones se han observado a 2-5 años de seguimiento.
Combinaciones y escalada: como fármacos de adición se emplean con frecuencia el análogo dual GIP/arGLP-1, los inhibidores de DPP-4, las sulfonilureas y las tiazolidinedionas. Alrededor de un tercio de los pacientes requerirá insulina en algún momento para mantener los objetivos glucémicos.
Pérdida de peso y fármacos incretínicos
Los arGLP-1 de alta potencia y el agonista dual GIP/arGLP-1 logran pérdida de peso >5% en la mayoría de personas con diabetes tipo 2, pudiendo superar el 10% en una proporción relevante. La reducción ponderal contribuye al control glucémico y al perfil de riesgo cardiovascular, con impacto favorable en hipertensión y dislipidemia.
Prevención de complicaciones microvasculares y macrovasculares
El control glucémico intensivo (HbA1c <7%) se asocia a disminución de microangiopatía (retinopatía, nefropatía) y, a largo plazo, a reducciones absolutas de infarto de miocardio y mortalidad. Además, iSGLT2 y arGLP-1 aportan protección cardiovascular y renal independiente del descenso de glucosa, consolidando un enfoque de “riesgo primero” en el que la presencia de enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal crónica o alto riesgo cardiovascular condiciona la elección terapéutica inicial.
Abordaje práctico por perfiles clínicos
- Sin comorbilidad mayor y HbA1c ligeramente elevada: metformina más intervención intensiva en estilo de vida. Reevaluación periódica y escalada si no se alcanzan objetivos.
- Con enfermedad cardiovascular establecida o alto riesgo: priorizar iSGLT2 o arGLP-1 por su reducción de eventos cardiovasculares e insuficiencia cardiaca.
- Con enfermedad renal crónica: preferencia por iSGLT2 por su efecto nefroprotector y reducción de progresión de enfermedad renal; considerar arGLP-1 por beneficio cardiovascular adicional.
- Necesidad predominante de pérdida de peso: arGLP-1 de alta potencia o agonista dual GIP/arGLP-1 por su mayor efecto en peso.
- Hiperglucemia marcada o fracaso terapéutico: considerar insulina, sabiendo que hasta un 33% de los pacientes precisará este escalón a lo largo de la evolución.
Mensajes clave
- La diabetes tipo 2 concentra el 90%-95% de los casos de diabetes y representa una carga sanitaria global muy elevada.
- La actividad física reduce HbA1c en 0,4%-1,0% y mejora factores de riesgo cardiovascular.
- El control intensivo (HbA1c <7%) reduce microangiopatía (3,5%), infarto (3,3%-6,2%) y mortalidad (2,7%-4,9%) a largo plazo.
- iSGLT2 y arGLP-1 reducen eventos cardiovasculares 12%-26%, insuficiencia cardiaca 18%-25% y enfermedad renal 24%-39% en 2-5 años.
- Alrededor de un tercio de los pacientes requerirá insulina en su evolución.
Relevancia clínica
El enfoque terapéutico centrado en el riesgo cardiovascular y renal permite prevenir eventos mayores y preservar función orgánica. Elegir iSGLT2 o arGLP-1 desde el inicio en perfiles de alto riesgo aporta beneficios clínicos que trascienden la glucemia, mientras que mantener objetivos de HbA1c <7% ofrece reducciones absolutas clínicamente significativas a largo plazo.
Aplicación práctica
- Evaluar riesgo: documentar enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica para orientar la primera elección farmacológica.
- Establecer objetivos individualizados: HbA1c estricta cuando sea seguro, adaptando metas en mayores, con alto riesgo de hipoglucemia o expectativa de vida limitada.
- Optimizar estilo de vida: prescribir plan estructurado de actividad física que apunte a reducir HbA1c 0,4%-1,0% y mejorar presión arterial y lípidos.
- Secuenciación de fármacos: iniciar o añadir iSGLT2/arGLP-1 en alto riesgo; considerar dual GIP/arGLP-1 si la prioridad es pérdida ponderal marcada.
- Seguimiento y escalada: monitorizar respuesta; agregar o cambiar terapias, incluyendo insulina cuando sea necesario, para sostener el control y los beneficios en órganos diana.
Impacto en la práctica clínica
Integrar iSGLT2 y arGLP-1 en la primera línea de decisión en pacientes con comorbilidad cardiovascular o renal, junto con objetivos de HbA1c seguros y realistas, puede reducir eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y progresión de enfermedad renal en horizontes de 2-5 años. Este enfoque multidimensional mejora calidad de vida y supervivencia, y optimiza el uso de recursos sanitarios.
Referencias:
