AHA 2015. La ciudad de Orlando acogió los días 7-11 de Noviembre una nueva edición de sesiones científicas de la American Heart Association (AHA). A continuación se dan unas pinceladas de las sesiones que levantaron más interés.

Circulation. Uno de los escenarios más complejos en el paciente isquémico, especialmente tras una revascularización incompleta, es el tratamiento de la angina, que en ocasiones lleva a una nueva revascularización para intentar el control de los síntomas. Sin embargo, hay ocasiones en que por diversas causas (dificultad técnica, alto riesgo de sangrado si se implanta un nuevo stent etc.), se opta por un manejo médico de la angina. De hecho, hay determinados escenarios en los que el tratamiento médico óptimo puede conseguir resultados similares a una nueva revascularización.

La hipertensión arterial es una de las principales causas de morbimortalidad en nuestro medio, siendo corresponsable de la aparición de eventos cardiovasculares de distinto tipo, así como de cardiopatía hipertensiva. Presentamos aquí 3 documentos en español que pueden ayudar a mejorar el manejo de los pacientes hipertensos. No queremos hacer una revisión de guías y evidencias (en 2014, por ejemplo, se publicaron las guías americanas del JNC8 que no están incluidas aquí), y existen numerosas webs y documentos de todo tipo que hablan de hipertensión arterial. El objetivo es elegir tres de los más completos, en español, recientes (al menos desde 2010) y en abierto.

J Am Heart Assoc. A raíz de los resultados del ensayo PLATO, posteriormente recogidos en las guías de práctica clínica, Ticagrelor se situó como uno de los antiagregantes de primera elección en el síndrome coronario agudo junto a la aspirina, por encima de Clopidogrel. A pesar de ello, los registros muestran una infrauso de los nuevos antiagregantes en nuestro medio, por razones muy diversas. La utilidad de Ticagrelor en pacientes enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que ya de por sí presentan un mayor riesgo cardiovascular, no ha sido suficientemente explorada, algo que trata de evaluar este subestudio del PLATO.

Heart. Varios estudios recientes han demostrado el efecto deletéreo de las bebidas azucaradas, como algunos refrescos, en el desarrollo de síndrome metabólico y otros factores que aumentan el riesgo de presentar eventos cardiovasculares. En este sentido, en España, el grupo del Profesor Miguel Ángel Martínez, de la Universidad de Navarra, ha publicado varios trabajos al respecto.

Circulation. Es bien conocido el papel deletéreo de la frecuencia cardiaca elevada en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección deprimida, y parece claro que debe intentar reducirse con fármacos específicos. En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, las evidencias son más difusas, aunque fisiopatológicamente parece que la reducción de la frecuencia y el aumento del tiempo de diástole deberían mejorar los síntomas de estos pacientes (disnea, mala tolerancia al ejercicio), aunque no se reduzca la aparición de los eventos cardiovasculares.

Heart. Una de las principales dificultades que encontramos en la práctica clínica es qué hacer en pacientes con disfunción ventricular significativa tras un infarto agudo de miocardio. Sabemos que la revascularización y el tratamiento médico, mejoran el pronóstico e impiden el remodelado inverso, mejorando la fracción de eyección (entre otros aspectos) en muchos casos. Sin embargo, el temor a la muerte súbita en estos pacientes, hace que en ocasiones veamos desfibriladores implantados incluso antes del alta hospitalaria.

J Am Heart Assoc. Cuando un paciente es diagnosticado de dislipemia todos insistimos, especialmemte en un primer momento, en la importancia de la dieta, el peso y el ejercicio para el control de los lípidos. Sin embargo, hay estudios que han demostrado que la dieta influye, y no en todos los pacientes, en un 10% de las cifras de colesterol. Ni siquiera los tan injustamente atacados huevos parecen tan perniciosos.

Eur Respir J. El Riociguat es un fármaco de la familia de los estimuladores de la guanilato ciclasa soluble, aprobado hace unos años para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar (tipo 1) y especialmente para el tratamiento de la hipertensión pulmonar por enfermedad pulmonar tromboembólica crónica no operable (tipo 4).

Circ Arrhythm Electrophysiol. Es bien conocido el riesgo de arritmias potencialmente letales en algunos pacientes con Síndrome de Brugada, pero hay más dudas sobre el pronóstico y manejo de aquellos que están asintomáticos.

Circ Cardiovasc Interv. Desde hace unos años existe cierta controversia sobre la posible interacción entre Clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones (IBPs). Parece que los IBPs diminuyen el bloqueo plaquetar del receptor P2Y12 por parte del Clopidogrel, aunque los últimos estudios publicados pusieron en duda esta relación, a pesar de lo cual se recomendó evitar algunos de ellos (como Omeprazol).

Eurointervention. El presente metanálisis trata de estudiar el uso de revascularización percutánea, en pacientes con infarto sin elevación del ST y enfermedad multivaso en relación al manejo de las lesiones no culpables del cuadro agudo.

N Engl J Med. En intervencionismo coronario percutáneo es necesario valorar riesgo hemorrágico y riesgo trombótico en el momento de decidir el tipo de stent a utilizar en relación con el tiempo de doble antiagregación plaquetaria. Los stents farmacoactivos comparados con los stents convencionales disminuyen notablemente la tasa de reintervención asociada a la reestenosis intrastent, pero se han relacionado con mayor riesgo de trombosis tardía del stent y por ello en general se recomienda un mayor tiempo de doble antiagregación plaquetaria.

N Engl J Med. El síndrome de takotsubo es una miocardiopatía de estrés que debuta de manera similar al síndrome coronario agudo, típicamente es desencadenado por algún factor de estrés emocional o físico y suele cursar con clínica de insuficiencia cardíaca durante la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, no está claro a día de hoy sus mecanismos fisiopatológicos y no existe un consenso sobre el tratamiento médico en las fases iniciales ni a largo plazo. En los estudios precedentes, se ha asociado con un pronóstico benigno.

Eur Heart J. Estudio abierto, aleatorizado, multicéntrico, diseñado para comprobar la superioridad de mantener la doble antiagregación con clopidogrel respecto a interrumpirla a los 12 meses de la implantación de un stent farmacoactivo.

J Am Coll Cardiol. Estudio prospectivo, multicéntrico, controlado y no aleatorizado que analiza los resultados con una prótesis (TAVI) autoexpandible en pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo quirúrgico extremo (o prohibitivo).

J Am Coll Cardiol. Tamburino et al. publicaron en agosto de este año los resultados del seguimiento a 1 año de los pacientes del registro OBSERVANT (Observational Study of Effectiveness of SAVT-TAVI Procedures for Severe Aortic Stenosis Treatment). La comparación ajustada por propensity score de una muestra de pacientes sometidos a TAVR transfemoral con otra pacientes sometidos a SAVR no detectó diferencias significativas en ningún evento primario (mortalidad o MACCEs).

Eur Heart J. Documento de consenso acerca del manejo del síncope en urgencias. A través de este manuscrito se actualizan y resumen las características principales de los síncopes de alto riesgo y qué criterios se recomiendan para el flujo de pacientes en los servicios de emergencias.

N Engl J Med. La administración de ciclosporina en el contexto del infarto de miocardio se ha sugerido que podría disminuir el daño por isquemia reperfusión en algún estudio pequeño. El estudio CIRCUS analiza este aspecto con un número algo mayor de pacientes.

J Am Coll Cardiol. Estudio que analiza la influencia del estado de forma físico así como de un programa de entrenamiento (fitness) sobre el desarrollo de fibrilación auricular.

Circulation. Interesante trabajo italiano que estudia a nivel anatomopatológico en pacientes fallecidos por muerte súbita y clínico en pacientes con prolapso mitral y arritmias las anomalías estructurales subyacentes en esta enfermedad valvular tan frecuente.

Eur Heart J Cardiovasc Imaging. La evaluación con estrés farmacológico de la reserva contráctil del ventrículo izquierdo se ha evaluado en diversos estudios, habiéndose demostrado su valor pronóstico en estos pacientes. Sin embargo, se ha estudiado poco este parámetro en el ventrículo derecho, cuando es conocido el impacto que tiene su afectación en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Este estudio trata de evaluar la importancia de la determinación de la reserva contráctil en ambos ventrículos.

Eur Heart J. La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, continúa siendo uno de los caballos de batalla en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Uno de los elementos clave de esta entidad, es la existencia de hipertensión pulmonar, que suele ser de origen mixto. Este estudio trata de evaluar si el Sildenafilo puede ser un arma terapéutica en estos pacientes.

Eur Heart J. En la literatura existen algunos estudios que han evaluado el efecto del tráfico, la polución y otros factores ambientales en el riesgo cardiovascular, por ejemplo en la aparición de HTA. Este estudio evalúa el efecto del ruido del tráfico en la morbimortalidad cardiovascular.

N Engl J Med. Los stents farmacoactivos demostraron su superioridad frente a los convencionales, aunque siguen presentando un cierto riesgo de reestenosis y trombosis (probablemente en relación con la presencia del stent metálico en las coronarias). Para intentar solucionar esto, se desarrollaron los stent bioabsorbibles, a los que se prefiere llamar "scaffolds" (andamios).

Atherosclerosis. La suplementación de la vitamina D para la prevención de osteopenia y osteoporosis tiene una fuerte base científica y, en los últimos años, se investiga como una herramienta potencial para disminuir el riesgo vascular residual en pacientes con importante riesgo cardiovascular en los diferentes escenarios clínicos como la hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia etc. cuando los niveles están en riesgo de deficiencia o son insuficientes.

N Engl J Med. Las apneas centrales del sueño, habitualmente manifestadas como respiración de Cheyne-Stokes, constituyen un marcador de riesgo independiente de mal pronóstico en la insuficiencia cardiaca. Entre el 25-40% de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida presentan apneas centrales del sueño.

N Engl J Med. La evidencia actual ha demostrado que los stent farmacoactivos son de elección en pacientes diabéticos, aunque no estaba claro si eran mejores los recubiertos de Paclitaxel o los de Everolimus. Este estudio trata de dilucidar definitivamente esta cuestión.

J Thorac Cardiovasc Surg. Kowalewski et al.¹ han publicado recientemente un metaanálisis que ha analizado la mortalidad, el infarto de miocardio y ACVA perioperatorios de 100 ensayos clínicos (n=19.192) comparando la cirugía coronaria con circulación extracorpórea (On-Pump CABG) versus sin CEC (OPCAB). Las conclusiones más relevantes de este estudio han sido que OPCAB se asoció a un menor riesgo de ACVA en el postoperatorio, con una mortalidad e incidencia de infarto similares en ambos grupos. Además, se objetivó que existía un beneficio claro de OPCABG en todos los eventos proporcional al riesgo de los pacientes..

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La insuficiencia mitral es una patología muy frecuente y cuya prevalencia se incrementa a medida que nuestros pacientes envejecen. Tanto en su forma primaria como en la secundaria (resultado de remodelado ventricular y, por ende, del complejo mitral) esta entidad se asocia a un mal pronóstico e impacta negativamente la supervivencia de los pacientes. Clásicamente, el tratamiento consistía en la cirugía mitral. Ésta ha demostrado aportar excelentes resultados en caso de la insuficiencia mitral primaria, no siendo tan evidente su buen papel en caso de la insuficiencia mitral secundaria. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los pacientes que presentan criterios de cirugía mitral no son intervenidos, fundamentalmente debido a la edad, a la presencia de disfunción ventricular izquierda o a comorbilidades. Es por ello que en los últimos años se han desarrollado técnicas transcatéter para abordar la insuficiencia mitral.

El Optilink es un estudio multicéntrico alemán, aleatorizado, abierto y controlado con placebo, que fue presentado en los “Hot Line” del pasado Congreso Europeo de Cardiología 2015.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Hoy día existen numerosas escalas de riesgo cardiovascular (CV) disponibles, entre las más utilizadas se encuentran la escala de Framingham con varias versiones, la de las sociedades Británicas, la ATP III, la de Nueva Zelanda, la del proyecto Europeo DECODE con especial énfasis en diabetes, la escala PROCAM, la de Sheffield, el Heart SCORE Europeo, especialmente el calibrado para países de bajo riesgo como España y la escala de Framingham calibrada para la población española a partir del estudio REGICOR. De todas ellas las más utilizadas sean probablemente la de Framingham, el Score Europeo y la escala de Framingham calibrada para población española.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La atresia o hipoplasia severa valvular aórtica es una entidad infrecuente que provoca una obstrucción crítica al tracto de salida izquierdo en el neonato, obligando a una actuación quirúrgica precoz y asociándose a otras lesiones severas como coartación aórtica o interrupción de arco en un 60%, aumentando la complejidad de la reparación.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad muy grave, con una elevada mortalidad en su fase activa, que no baja del 25-30% en las series actuales que ofrecen mejores resultados, y que, afortunadamente, no es demasiado frecuente. Clásicamente se consideraban tres formas de EI, la que afectaba a adictos a drogas por vía parenteral (habitualmente derecha), la protésica y la nativa. La EI nativa solía ocurrir en personas que tenían alguna cardiopatía predisponente, sobre todo lesiones valvulares, y era producida por microorganismos procedentes de bacteriemias producidas durante manipulaciones de territorios orgánicos colonizados con flora bacteriana (cavidad oral, tubo digestivo, etc.). Sin embargo, en los últimos años se ha producido un notable cambio en las características epidemiológicas y etiopatogénicas de la EI, cambio que conlleva una importante repercusión sobre el pronóstico y el manejo de esta enfermedad. En primer lugar, han disminuido mucho, hasta casi desaparecer, las EI derechas del adicto a drogas por vía parenteral. Y en segundo lugar, y más importante, han aparecido las EI que afectan a personas sin cardiopatía predisponerte, que, como se muestra en trabajos recientes, representan más del 50% de todos los casos, como ocurre en nuestra serie.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. El incremento de la creatinina plasmática tras una intervención coronaria percutánea (ICP) no es infrecuente y se ha asociado a un pronóstico adverso. Las causas de insuficiencia renal aguda tras un procedimiento de revascularización coronaria percutánea son muy variadas, e incluyen nefrotoxicidad por el contraste, alteraciones hemodinámicas, toxicidad farmacológica o ateroembolia. El grado de insuficiencia renal preexistente es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía post-ICP y por lo tanto las medidas nefroprotectoras se focalizan en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, los pacientes con síndrome coronario agudo tratados mediante revascularización percutánea pueden constituir también una población con un mayor riesgo de nefropatía post-ICP..

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. En este estudio se valoró la relación entre el patrón circadiano de la presión arterial (PA) y la función cognitiva en una muestra homogénea de pacientes de mediana edad afectos de una hipertensión arterial (HTA) nunca tratada, y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes o consumo de alcohol, todos ellos posibles factores de confusión a la hora de evaluar la función cognitiva o la existencia de un deterioro cognitivo. Se incluyeron 34 pacientes hipertensos con un perfil de reducción nocturna de la PA tipo “non-dipper”, definido como una reducción nocturna de la PA sistólica inferior al 10% en relación a la media diurna, y 22 pacientes que si reducían la PA sistólica durante la noche (>10%) (“dipper”). Los pacientes que no reducían la PA durante la noche mostraron peores puntuaciones en los tests neuropsicológicos [Memoria de fijación y evocación (verbal y visual); Lenguaje; Atención; Funciones ejecutivas] que los pacientes que sí reducían la PA durante la noche, siendo especialmente significativo la diferencia en la memoria visual.

El estudio CUPID 2, presentado en el congreso de la ESC 2015, es un estudio de Fase 2b, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, multinacional y multicéntrico. En este estudio se valoró la administración única de SERCA 2a vía intracoronaria mediante un vector viral (AAV1/SERCA 2a) vs. placebo en 250 pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35% (aproximadamente la mitad de causa isquémica), sintomáticos (clase funcional II-IV de la NYHA) a pesar de tratamiento estándar optimizado, durante una mediana de seguimiento de 18 meses.

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. La terapia antiplaquetaria y la revascularización coronaria percutánea han supuesto un cambio en el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA). Sin embargo, esa protección frente a nuevos eventos trombóticos se ve contrarrestada por un aumento de eventos hemorrágicos. Por eso aquellos pacientes de mayor riesgo hemorrágico se ven limitados en el manejo del SCA. Un grupo especial de alto riesgo de sangrado son aquellos pacientes con anemia..

Comentario del Autor. Rev Esp Cardiol. Existe controversia sobre si la obesidad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia a una mayor¹ o menor mortalidad² respecto a los pacientes con DM2 y normopeso («paradoja de la obesidad en la DM2»). La DM2 es una enfermedad sistémica que cursa con hiperglucemia como característica central y marcador diagnóstico. Sin embargo, frecuentemente los pacientes con DM-2 presentan otras alteraciones morfológicas y metabólicas que comparten el aumento de la adiposidad intraabdominal y la resistencia a la insulina como mecanismos patogénicos. Estos factores (hipertensión arterial -HTA-, dislipemia mixta…) actúan de forma sinérgica con la hiperglucemia favoreciendo el desarrollo de arteriosclerosis (microvascular y macrovascular), principal causa de morbimortalidad en los pacientes diabéticos..

El estudio BENEFIT trial, publicado en la revista NEJM y presentado en los “Hot Line” del pasado Congreso Europeo de Cardiología 2015, es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que evaluó el beneficio del tratamiento con el antitripanosomiásico Benznidazol en los pacientes con cardiopatía chagásica establecida.