Los trastornos de conducción constituyen la complicación más frecuente tras el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), y su correcta identificación y manejo resultan esenciales a medida que el procedimiento se extiende a poblaciones más jóvenes y de menor riesgo quirúrgico. Tanto el bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparición como la implantación de marcapasos permanente (IMP) tras TAVI se asocian de forma independiente con un incremento de la mortalidad y de las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, lo que otorga especial relevancia clínica a las estrategias de predicción, prevención y seguimiento.

Esta revisión de estado del arte, publicada en European Heart Journal, ofrece un marco basado en la evidencia para abordar de forma integral la fisiopatología, incidencia, factores predictores, estrategias preventivas y protocolos de manejo de los trastornos de conducción tras TAVI.

Bases anatómicas y fisiopatología

La proximidad del haz de His y de la rama izquierda al anillo aórtico explica la elevada incidencia de alteraciones de la conducción tras TAVI. El haz de His discurre a lo largo del septo interventricular en su cara izquierda, expuesto a la compresión directa por el armazón de la prótesis. La presión mecánica, el edema inflamatorio local, la isquemia y el hematoma intramural pueden ocasionar trastornos transitorios, tardíos o definitivos. La longitud del septo membranoso interventricular —referencia anatómica de la distancia entre el anillo aórtico y el haz de His— es un predictor fundamental: una longitud igual o inferior a 3 mm conlleva un riesgo de IMP superior al 20%, mientras que una longitud superior a 7 mm se asocia con tasas inferiores al 10%.

Incidencia: TAVI frente a cirugía valvular

La tasa de IMP a los 30 días tras TAVI es consistentemente superior a la observada tras la sustitución valvular aórtica quirúrgica (SAVR): una mediana del 14% frente al 5% en los ensayos aleatorizados. Las prótesis autoexpandibles muestran tasas más elevadas que las balón-expandibles (mediana del 19% frente al 9%). El BRI de nueva aparición y persistente se registra en aproximadamente el 20% de los pacientes tras TAVI, frente al 5% tras SAVR. El bloqueo de rama derecha (BRD) de nueva instauración es infrecuente, con una incidencia del 0,3%–0,8%, aunque conlleva un riesgo muy elevado de progresión a bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado.

Predictores de trastornos de conducción

Los principales factores predictores identificados se clasifican en tres categorías. En cuanto a las características del paciente, el BRD previo —presente en el 10% de los candidatos a TAVI— es el predictor más potente de IMP, con odds ratios de 2,48–12,62 en estudios observacionales; el bloqueo AV de primer grado, la fibrilación auricular preexistente, la edad avanzada, una FEVI inferior al 50% y la diabetes se han asociado de forma inconsistente. Desde el punto de vista anatómico, el septo membranoso corto, la calcificación del tracto de salida del ventrículo izquierdo, el tracto de salida excéntrico o cónico y el mayor tamaño del anillo aórtico incrementan el riesgo; la existencia previa de una SAVR o TAVI se asocia, por el contrario, con menor riesgo, probablemente por el efecto protector de la bioprótesis previa. Entre los factores procedimentales, la implantación profunda, el despliegue no coaxial, el uso de prótesis autoexpandibles y el mayor tamaño valvular son los determinantes más relevantes.

Impacto pronóstico

El BRI de nueva aparición se asocia con un incremento de la mortalidad (odds ratio/hazard ratio entre 1,31 y 1,84) y de las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (entre 1,35 y 1,56) al año de seguimiento, según metaanálisis y grandes registros. La IMP post-TAVI se relaciona igualmente con mayor mortalidad (entre 1,12 y 1,66) y con un aumento de las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (entre 1,16 y 1,42). Estos efectos adversos se atribuyen a la desincronización electromecánica, el descenso de la FEVI, el aumento del volumen residual ventricular izquierdo y el remodelado negativo secundario a la estimulación ventricular derecha crónica. Además, la IMP puede favorecer la progresión de la insuficiencia tricuspídea por deformación del anillo tricúspide.

Optimización de la técnica de implante

La planificación mediante el TC coronario pre-TAVI permite medir la longitud del septo membranoso y guiar la profundidad óptima de implante. El enfoque MIDAS (minimizing depth according to the membranous septum), que busca una profundidad de liberación inferior a la longitud del septo membranoso con la válvula Evolut, redujo la tasa de IMP del 9,7% al 3,0% y la de BRI del 25,8% al 9,0%. Para las prótesis balón-expandibles SAPIEN-3, la técnica de la línea radiolúcida en proyección de dos valvas modificada resultó en tasas de BRI del 1,1% frente al 7,0% con la técnica estándar, y de IMP del 2,9% frente al 13,5%. Para las válvulas autoexpandibles, la técnica de solapamiento de valvas (cusp-overlap) con la válvula Evolut ofrece tasas de IMP en torno al 9,2%–10,8% en registros del mundo real.

Tratamiento médico preventivo

El ensayo aleatorizado GLUCOTAVI (100 pacientes) no demostró reducción de la tasa de IMP al año con metilprednisolona perioperatoria seguida de prednisona durante cinco días. El ensayo Co-STAR halló que la colchicina peri-TAVI redujo el combinado de IMP de nueva aparición o fibrilación auricular a 30 días frente a placebo, aunque estudios retrospectivos no han replicado de forma consistente este beneficio sobre los trastornos de conducción. El papel de la suspensión temporal de betabloqueantes antes del TAVI para reducir la IMP sigue siendo objeto de investigación en los ensayos aleatorizados en curso BETA-TAVI y B-TAVR, con datos observacionales previos contradictorios.

Estratificación del riesgo y detección precoz

El ECG de 12 derivaciones post-TAVI es la herramienta clínica central para la estratificación del riesgo de bloqueo tardío. Los pacientes sin trastorno de conducción intraprocedural, con QRS inferior a 120 ms y PR inferior a 200 ms, presentan un riesgo prácticamente nulo de bloqueo AV de alto grado y pueden considerarse candidatos al alta el mismo día del procedimiento. Los pacientes con QRS igual o superior a 150 ms y PR igual o superior a 240 ms (excluyendo BRD) presentan un riesgo del 13,9% de trastornos de alto grado; los que tienen BRD muestran el mayor riesgo (21,7%). El BRD de nueva aparición es especialmente preocupante: en series publicadas, hasta el 67% de estos pacientes requirió IMP por bloqueo AV de alto grado, y un PR superior a 228 ms con un incremento del PR mayor de 24 ms confieren un riesgo de progresión en torno al 90%.

El estudio electrofisiológico en pacientes con BRI persistente de nueva aparición —empleando un intervalo His-ventricular igual o superior a 70 ms como umbral— ha mostrado cierta capacidad predictiva de progresión, aunque su utilidad adicional cuando el PR es normal resulta controvertida. El ensayo aleatorizado COME-TAVI está evaluando esta estrategia frente a la monitorización clínica estándar.

Marco de manejo clínico

Para el bloqueo AV de alto grado persistente intraprocedural, los autores proponen la IMP en las primeras 24 horas, dado el escaso margen de recuperación y los riesgos asociados al marcapasos temporal prolongado. Un registro multicéntrico reciente confirmó que la IMP en el mismo día conlleva complicaciones periprocedurales comparables, menor estancia hospitalaria y una carga de estimulación ventricular similar al mes. Para los pacientes con BRI de nueva aparición, la duración de la telemetría debe guiarse por la evolución de QRS y PR: un incremento diario igual o superior a 20 ms en cualquiera de estos parámetros justifica una vigilancia más prolongada (al menos 48 horas). En los pacientes con BRD previo y criterios de alto riesgo —QRS igual o superior a 150 ms, PR igual o superior a 220 ms, hemibloqueo anterior o posterior, o septo membranoso inferior a 3 mm—, algunas unidades aplican ya una estrategia de IMP profiláctica pre-TAVI, cuya eficacia está siendo evaluada en el ensayo TAVI-PACE. La IMP profiláctica post-TAVI sistemática en pacientes con BRI de nueva aparición no está respaldada por la evidencia disponible.

Estrategias de estimulación cardiaca

La estimulación del sistema de conducción —en particular la estimulación de la rama izquierda (LBBAP)— emerge como alternativa fisiológica a la estimulación ventricular derecha convencional, con preservación de la activación ventricular normal y potencial para prevenir el remodelado adverso y la miocardiopatía inducida por estimulación. Estudios preliminares muestran un acortamiento del QRS y una posible reducción de las rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca a largo plazo. Los marcapasos sin cables ofrecen ventajas adicionales: ausencia de bolsillo subcutáneo, menor riesgo de infección y menor interferencia con el aparato valvular tricúspide. Varios ensayos aleatorizados en marcha —RAFT-TAVR PACE, PACE-4 TAVI, Left Bundle BRAVE y PLANET— están comparando la LBBAP con la estimulación ventricular derecha tras TAVI, con resultados pendientes.

Mensajes clave

• Los trastornos de conducción son la complicación más frecuente tras TAVI: la IMP ocurre en torno al 14% y el BRI en aproximadamente el 20% de los pacientes, frente al 5% en ambos casos con SAVR.
• El BRD previo, el septo membranoso corto, la implantación profunda y el uso de válvulas autoexpandibles son los principales predictores de IMP; tanto el BRI como la IMP post-TAVI se asocian a mayor mortalidad y rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
• La optimización de la técnica de implante —enfoque MIDAS, línea radiolúcida y cusp-overlap— puede reducir de forma sustancial las tasas de IMP y BRI con un impacto directo en la estancia y los resultados clínicos.
• El ECG post-TAVI estratifica el riesgo de bloqueo tardío y debe guiar la duración de la telemetría y la indicación de IMP; QRS inferior a 120 ms y PR inferior a 200 ms permiten considerar el alta precoz en pacientes seleccionados.
• La estimulación fisiológica del sistema de conducción (LBBAP) y los marcapasos sin cables representan avances prometedores para mitigar el remodelado adverso asociado a la estimulación ventricular derecha crónica.

Relevancia y aplicación clínica

A medida que el TAVI se consolida como tratamiento de primera línea para la estenosis aórtica severa en pacientes de bajo riesgo y menor edad, la gestión de los trastornos de conducción adquiere una dimensión aún más crítica. El riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas de la estimulación ventricular derecha crónica es mayor cuanto mayor es la esperanza de vida del paciente, lo que hace imperativo seleccionar con rigor las indicaciones de IMP, minimizar la carga de estimulación innecesaria y adoptar estrategias de estimulación fisiológica cuando sea posible.

La aplicación sistemática de técnicas de implante optimizadas —con medición preoperatoria del septo membranoso mediante el TC coronario y uso de proyecciones fluoroscópicas específicas para controlar la profundidad— puede reducir de forma significativa la incidencia de BRI y de IMP, con un impacto directo en la estancia hospitalaria, los costes asistenciales y los resultados clínicos a largo plazo. La estratificación del riesgo post-procedural mediante el ECG a las 12 derivaciones es una herramienta accesible, coste-efectiva y de elevado valor predictivo negativo que todo equipo implantador debería incorporar en su protocolo habitual.

Los resultados de los ensayos en curso —TAVI-PACE, COME-TAVI, BETA-TAVI, RAFT-TAVR PACE y otros— permitirán establecer recomendaciones más sólidas y basadas en evidencia aleatorizada sobre la prevención, detección y manejo de esta complicación, con el objetivo final de mejorar los resultados en una población cada vez más joven y con mayor expectativa vital.