El documento de consenso publicado en 2024 por las sociedades European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Asia Pacific Heart Rhythm Society y Latin American Heart Rhythm Society presenta una actualización integral sobre el manejo de la fibrilación auricular mediante ablación con catéter y quirúrgica. Basado en los más recientes ensayos clínicos y avances tecnológicos, este documento redefine la práctica clínica con nuevas recomendaciones respaldadas por evidencia.
Ablación con catéter como tratamiento de primera línea en pacientes sintomáticos con fibrilación auricular paroxística recurrente
Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que la ablación con catéter es superior al tratamiento farmacológico antiarrítmico en la prevención de recurrencias de arritmia, mejoría de los síntomas y retraso en la progresión de la fibrilación auricular hacia formas más avanzadas. En consecuencia, la ablación con catéter debe considerarse el tratamiento de elección como estrategia de control del ritmo en pacientes sintomáticos sin tratamiento previo con antiarrítmicos.
Ablación en pacientes con fibrilación auricular y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
En pacientes con fibrilación auricular y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida atribuida a miocardiopatía inducida por arritmia, la ablación con catéter es el tratamiento preferido, ya que mejora la función sistólica ventricular. Además, en pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, la ablación podría reducir hospitalizaciones cardiovasculares y prolongar la supervivencia. Sin embargo, se deben considerar las limitaciones de los ensayos clínicos disponibles, incluyendo la selección estricta de pacientes y la aplicabilidad limitada a poblaciones del mundo real. Se destaca la necesidad de estrategias de fenotipado que permitan identificar los subgrupos de pacientes que más se benefician de la ablación.
Imágenes para la exclusión de trombos auriculares
El documento define los subgrupos de pacientes candidatos para cribado preoperatorio de trombos auriculares. Es razonable realizar estudios de imagen en pacientes elegibles para anticoagulación antes de la ablación que no hayan recibido este tratamiento durante al menos tres semanas. Asimismo, algunos pacientes pueden presentar trombos incluso con anticoagulación adecuada (puntuación CHA2DS2-VASc ≥3, fibrilación auricular persistente, miocardiopatía hipertrófica, amiloidosis cardiaca y enfermedad cardiaca reumática), por lo que podría ser razonable realizar imágenes incluso en ellos. La ecocardiografía intracardiaca se reconoce como una alternativa válida a la ecocardiografía transesofágica y a la tomografía computarizada en fase tardía para excluir trombos.
Acceso vascular guiado por ecografía
Se recomienda el uso sistemático de guía ecográfica para obtener el acceso vascular durante la ablación con catéter, con el fin de reducir las complicaciones vasculares.
Estrategias de ablación durante el procedimiento de fibrilación auricular
El aislamiento de venas pulmonares sigue siendo el pilar de todas las ablaciones. No se ha demostrado que otras estrategias complementarias sean consistentemente superiores en pacientes con fibrilación auricular persistente. Por tanto, no se recomienda de manera general ningún abordaje adicional. Además, debe evitarse la ablación de zonas con realce tardío en resonancia magnética por su mayor riesgo de complicaciones sin mejora demostrada en resultados.
Alta hospitalaria el mismo día del procedimiento
La estrategia de alta el mismo día tras la ablación con catéter se considera razonable en pacientes seleccionados, contribuyendo a reducir costes sanitarios. Los datos disponibles respaldan la seguridad de esta práctica incluso como estrategia por defecto en centros experimentados.
Interrupción de anticoagulación tras la ablación con catéter
El manejo de la anticoagulación post ablación debe individualizarse. Todos los pacientes deben recibir anticoagulación terapéutica durante los primeros dos meses tras el procedimiento. Posteriormente, se ajusta según el riesgo de ictus:
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En pacientes de bajo riesgo (puntuación CHA2DS2-VASc 0 en hombres y 1 en mujeres) puede suspenderse la anticoagulación, independientemente del ritmo post ablación.
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En pacientes de riesgo intermedio (puntuación CHA2DS2-VASc 1 en hombres y 2 en mujeres), podría considerarse la suspensión a los 12 meses, si no hay recurrencias clínicas o documentadas y se realiza monitorización a largo plazo.
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En pacientes de alto riesgo (puntuación CHA2DS2-VASc >1 en hombres y >2 en mujeres), se debe mantener la anticoagulación independientemente del resultado de la ablación.
Reducción del periodo en blanco tras la ablación
Las recurrencias tempranas en las primeras semanas post ablación no siempre reflejan fallo del procedimiento. Una modificación relevante es la reducción del periodo en blanco de 3 meses a 8 semanas, buscando minimizar falsos positivos y evitar ablaciones innecesarias. Aunque algunos análisis sugieren periodos aún más cortos, el consenso apoya el límite de 8 semanas como un equilibrio adecuado.
Carga de fibrilación auricular y umbral de 30 segundos como desenlaces del procedimiento
Se recomienda reportar la carga de fibrilación auricular como medida de resultado, en lugar de un enfoque dicotómico éxito/fracaso. La carga de fibrilación auricular se asocia con síntomas, uso de recursos sanitarios y mortalidad, aunque no se ha definido un umbral específico. Dado que los datos sobre duración mínima de recurrencia con impacto pronóstico son escasos, se mantiene la recomendación de reportar también datos con umbral de 30 segundos, para facilitar comparaciones con estudios previos.
Exclusión de la orejuela izquierda en cirugía de fibrilación auricular
En todos los procedimientos quirúrgicos de ablación de fibrilación auricular, se recomienda la exclusión de la orejuela izquierda, ya sea como procedimiento independiente o concomitante. Esta práctica reduce significativamente el riesgo de ictus o embolia sistémica. En cirugías con apertura auricular izquierda, se recomienda como mínimo realizar aislamiento de venas pulmonares junto con aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda.
Conclusiones
El nuevo decálogo del consenso internacional 2024 sobre ablación de la fibrilación auricular representa un avance importante en la práctica clínica, brindando guías precisas basadas en la evidencia disponible. Se destacan recomendaciones clave en el uso preferente de la ablación como terapia inicial, criterios para uso de imágenes y anticoagulación, así como consideraciones sobre el alta precoz y la definición de éxito terapéutico. Estas directrices contribuyen a una mejor selección de pacientes y optimización de los resultados clínicos a nivel global.
Referencias:
