Implante de Holter y detección de arritmias en hipertrófica: a veces diagnosticar más no es mejor

Estudio

Esta carta de investigación proporciona el resultado de evaluar una base de datos médicos (TriNetX) con más de 120 millones de pacientes de más de 90 instituciones, en la que extrajeron aquellos con miocardiopatía hipertrófica e implante de grabador (ILR), y evaluaron su evolución en términos de incidencia de arritmias auriculares y ventriculares, implante de marcapasos e ictus.

Para ello seleccionaron pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) en función del diagnóstico CIE-10. Descartaron aquellos que tenían también diagnóstico de estenosis aórtica, HTA, implante de marcapasos o DAI, muerte súbita, flutter o fibrilación auricular, por ser posibles confusores o variables objetivo. Con esto obtuvieron 70116 pacientes con MCH, a 600 (0,8%) de los cuales se les implantó un ILR. A estos 600 pacientes se les buscó un homólogo equivalente en el resto de la cohorte para poder hacer un propensity score matching, obteniendo 381 pares comparables.

Estos 381 pares fueron seguidos durante una mediana de 2,3 años (rango intercuartílico 2,5), observando que aquellos en los que se implantó un ILR tenían una probabilidad 3,5 veces superior de diagnosticarse FA (14,6% vs. 4%, odds ratio 4,2, IC95% 2,1-8,1, p<0,0001), con una probabilidad 2,8 veces superior de iniciarse anticoagulación. También se observó una probabilidad 2,5 veces superior de observar arritmias ventriculares (6,8% vs. 2,8%, OR 2,5, IC95% 1,3-4,7, p=0,003). Sin embargo, a pesar de estos resultados, los pacientes con ILR no recibieron más DAI ni tuvieron más incidencia en ictus ni mortalidad, y con todo ello, sorprendentemente había una tendencia hacia mayor mortalidad en el grupo sin ILR (4,7% vs. 7,8%, OR 0,58, IC95% 0,3-1,06, p=0,07).

Comentario

La primera y más obvia limitación del estudio es que se ignora la indicación del implante de ILR, lo que supone un sesgo de selección importante. Asimismo, la asignación de la intervención (implante) no fue aleatoria, y el control de confusores es más que limitado, pues ni siquiera el mejor propensity score matching es capaz de controlar por aquellas variables que no están en el Excel.

Merece la pena destacar que, a pesar de haber diagnosticado más FA y más arritmias ventriculares, esto no se traduce en un mayor riesgo de ictus y muerte súbita, que serían la consecuencia esperable de estas dos condiciones. Este hallazgo, aparentemente contraintuitivo, nos recuerda otros casos (estudios LOOP, NOAH…) donde diagnosticar una arritmia y tratar esa arritmia o sus efectos no conduce a mejorar los resultados, por no hablar de otros tristes ejemplos como el antígeno prostático, colonoscopias de cribado, etcétera. Nos debe hacer recordar esa máxima de que no hay población sana sino poco estudiada, y plantearnos el significado patológico de dos, cuatro, diez arritmias de veinte segundos de duración registradas a lo largo de una observación intensiva de 72×10⁶ segundos.

En este sentido, el estudio EXAMINE-HCM*, recientemente publicado en Heart Rhythm, mostró que una monitorización con Holter de 14 días encontró TV no sostenidas en casi el 50% de una cohorte de 236 pacientes, y que este hallazgo reestratificaba el riesgo en un 17% de los pacientes, multiplicando por 2,3 el número de los pacientes considerados de “alto riesgo” según la puntuación de riesgo de la ESC. Reestratificación que, por lo general, conduce al implante preventivo de un DAI. Sin embargo, uno se pregunta en cuántos de los pacientes del European Heart Journal de 2014 en el que se validó el HCM-risk SCD puntuación de riesgo se diagnosticaron las TV con un ILR o un Holter de 24 horas.

Por tanto, hemos de tomar con la debida cautela el posible valor predictivo y discriminativo de una condición presente en la mitad de la población estudiada, y plantearnos si no estaremos ante otro caso más de sobrediagnóstico que abre la puerta a la sobreactuación médica y a la prescripción de terapias o implante de dispositivos sin evidencia de su beneficio y basándonos únicamente en presunciones.

*: Extended Ambulatory ECG Monitoring Enhances Identification of Higher-Risk Ventricular Tachyarrhythmias in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. doi: 10.1016/j.hrthm.2024.09.040