La sesión aborda el desarrollo y aplicación clínica de los inhibidores selectivos de la miosina, representando un avance revolucionario en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. El conocimiento de la fisiopatología molecular, iniciado en 1990 con el descubrimiento de Cristine Seidman de la primera mutación en MYH7, permitió el diseño de moléculas específicas dirigidas al sarcómero cardíaco.
Desarrollo farmacológico y evidencia clínica
Los inhibidores de la miosina actúan reduciendo los puentes cruzados entre actina y miosina, disminuyendo la contractilidad miocárdica excesiva característica de esta enfermedad. El mavacamten, comercializado como Camzyos, demostró su eficacia en el ensayo Explorer-HCM (2020), mostrando mejorías significativas en el consumo de oxígeno y clase funcional NYHA en pacientes sintomáticos con gradientes superiores a 50 mmHg. La reducción de gradiente fue espectacular, manteniéndose a largo plazo según el estudio de extensión Mavalex, que demuestra resultados sostenidos a 180 semanas con un 67.4% de pacientes en clase funcional I.
El aficamten, segunda molécula de esta clase, presenta ventajas sobre el mavacamten: vida media más corta (3.4 días versus mayor), relación dosis-respuesta más suave que permite titulación más segura, alcanza estado estacionario en dos semanas, y carece de interacciones con el citocromo P450. El ensayo SEQUOIA-HCM confirmó su eficacia con solo 3.5% de pacientes presentando FEVI menor al 50%, sin necesidad de suspender el tratamiento.
Manejo práctico y experiencia clínica
El mavacamten recibió recomendación clase IIA en las guías europeas 2023, indicado en pacientes sintomáticos refractarios a betabloqueantes o calcioantagonistas. El manejo requiere genotipado del citocromo CYP2C19 para identificar metabolizadores lentos (2% población caucásica), quienes requieren dosis iniciales reducidas. La monitorización ecocardiográfica es obligatoria cada 3 meses, dado que aproximadamente 8.7% de pacientes pueden desarrollar disfunción ventricular reversible.
La experiencia presentada con 10 pacientes en el Hospital Clínico San Carlos muestra resultados prometedores. Los casos detallados incluyen un varón de 48 años con gradiente basal de 104 mmHg que redujo a 28 mmHg tras 14 meses de tratamiento, y una mujer de 49 años con mejoría significativa en 8 meses. Ambos casos evidencian reducciones dramáticas de NT-proBNP y mejorías sintomáticas. El futuro incluye ensayos en miocardiopatía hipertrófica no obstructiva (Odyssey, Acacia) y el desarrollo de moduladores de miosina sin riesgo de disfunción ventricular.
María Alejandra Restrepo
