Insuficiencia mitral primaria: cuándo operar y cuándo elegir TEER (abordaje transcatéter) en 2026

La insuficiencia mitral primaria (IMP) constituye una de las valvulopatías más prevalentes en la práctica cardiológica. A diferencia de la insuficiencia mitral secundaria, en la IMP la alteración reside en las propias estructuras del aparato valvular mitral: cambios degenerativos en las valvas, infiltración mixomatosa, calcificación del anillo o rotura de las cuerdas tendinosas. Durante años, la cirugía ha sido el tratamiento de referencia, pero la irrupción y consolidación de las técnicas transcatéter, en especial la reparación borde a borde por catéter (TEER, por sus siglas en inglés), ha redefinido el escenario terapéutico y abierto un debate clínico de gran relevancia.

Esta revisión de estado del arte analiza de forma exhaustiva el papel actual de la cirugía en la IMP ante el avance del abordaje transcatéter, recorriendo desde la fisiopatología y la evaluación mediante imagen multimodal hasta las técnicas quirúrgicas, los resultados de registros y ensayos, y los estudios aleatorizados en marcha que tratarán de resolver las controversias pendientes.

Fisiopatología y presentación clínica

La IMP genera sobrecarga de volumen progresiva sobre la aurícula izquierda (AI) y el ventrículo izquierdo (VI). En fases iniciales, la dilatación compensadora de la AI mantiene las presiones relativamente bajas, lo que permite que muchos pacientes permanezcan asintomáticos durante periodos prolongados. Sin embargo, a medida que el volumen regurgitante aumenta, se elevan las presiones de llenado, aparecen síntomas como disnea de esfuerzo, palpitaciones y fatiga, y se incrementa el riesgo de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. La sobrecarga crónica del VI conduce a hipertrofia excéntrica y, si la intervención se demora, a disfunción sistólica progresiva con descenso de la FEVI.

Evaluación mediante imagen multimodal

La ecocardiografía transtorácica es el pilar diagnóstico inicial. Para cuantificar la gravedad, deben emplearse métodos integrados: la vena contracta (VC) ≥ 8 mm en 2D o ≥ 40 mm² en 3D, el área del orificio regurgitante efectivo (EROA) ≥ 40 mm² y el volumen regurgitante ≥ 60 mL son parámetros de severidad grave. La velocidad E mitral > 1,2 m/s en ausencia de estenosis mitral también orienta a IM grave. La ecocardiografía transesofágica (ETE) resulta imprescindible para guiar procedimientos transcatéter y caracterizar la anatomía valvular en detalle: longitud de la vela posterior, gap de flail, área del orificio mitral, calcificación en la zona de agarre y morfología de la coaptación. La reconstrucción multiplanar en 3D permite una localización precisa de la lesión y anticipa el riesgo de estenosis mitral tras la intervención.

El TC coronario ha cobrado protagonismo creciente en la planificación de la sustitución valvular mitral transcatéter (TMVR): permite el dimensionamiento del anillo, la simulación de dispositivos, el análisis del tracto de salida del VI y la detección de fugas paravalvulares. La resonancia magnética cardiaca (RMC) aporta información sobre fibrosis miocárdica mediante realce tardío de gadolinio, fundamental en el prolapso mitral arritmogénico y en la disjunción del anillo mitral, así como una cuantificación precisa del volumen regurgitante mediante flujo 4D en casos complejos.

Indicaciones quirúrgicas según guías

Las guías europeas y americanas coinciden en recomendar la cirugía en pacientes sintomáticos con IM grave primaria y en asintomáticos con disfunción del VI (FEVI < 60% o diámetro telesistólico del VI > 40 mm). La intervención también debe considerarse en asintomáticos con ritmo sinusal y función ventricular conservada cuando se produce fibrilación auricular de nueva aparición, hipertensión pulmonar en reposo (presión sistólica pulmonar > 50 mmHg) o dilatación de la AI (diámetro > 55 mm, volumen > 60 mL/m²). En todos estos casos, la reparación es preferible a la sustitución y debe realizarse en centros con experiencia reconocida.

Técnicas quirúrgicas de reparación

La reparación mitral quirúrgica en la enfermedad degenerativa debe adaptarse a la lesión encontrada y siempre se completa con una anuloplastia. El prolapse de la vela posterior, que afecta habitualmente al segmento P2, puede tratarse mediante resección cuadrangular o triangular con o sin deslizamiento, o mediante implante de neocuerdas de PTFE sin resección, con resultados equiparables entre ambas estrategias. La afectación de la vela anterior es menos frecuente y técnicamente más compleja: se puede abordar con neocuerdas, técnica borde a borde quirúrgica (Alfieri), transposición de cuerdas o reposicionamiento papilar. El prolapso bileaflet, característico de la enfermedad de Barlow, puede requerir la combinación de varias técnicas o resolverse eficazmente con una sutura borde a borde entre A2 y P2 asociada a anuloplastia completa. La durabilidad de la reparación es mayor en los prolapses aislados de vela posterior, con tasas de libertad de IM moderada o severa que alcanzan el 98% a 10 años en centros de excelencia.

Tratamiento transcatéter: estado actual del TEER

La TEER emergió inicialmente como alternativa para pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo. Los dispositivos de cuarta generación han ampliado notablemente el espectro anatómico tratable: en el registro EXPAND G4, con MitraClip G4, el 88,4% de los pacientes con IMP alcanzaron IM leve o inferior al año, incluyendo anatomías complejas. El dispositivo PASCAL demostró no inferioridad frente a MitraClip en el ensayo CLASP-IID en pacientes de alto riesgo (77,1% vs. 71,3% de reducción a IM leve o inferior). No obstante, un análisis de vida real sobre más de 19.000 pacientes del registro Transcatheter Valve Therapies mostró que solo el 52,4% lograba un resultado óptimo a 30 días, con el 36,6% dados de alta con IM moderada o estenosis mitral moderada. Además, tras fracaso de TEER, hasta el 95% de los pacientes terminan precisando sustitución valvular en lugar de reparación quirúrgica, lo que subraya la importancia de seleccionar bien el abordaje inicial.

Controversias: ensayos frente a registros

El único ensayo aleatorizado disponible hasta la fecha que compara cirugía con TEER en IMP es el EVEREST II, que reclutó pacientes entre 2005 y 2008 con dispositivos de primera generación. En él, el endpoint compuesto de libertad de muerte, reintervención sobre la válvula mitral e IM > 2+ a 12 meses se logró en el 55% del brazo percutáneo frente al 73% del brazo quirúrgico (p = 0,007), con la cirugía especialmente superior en menores de 70 años, FEVI preservada y IM degenerativa. Sin embargo, estos resultados son históricos: desde entonces, tanto la tecnología TEER como las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han evolucionado de forma sustancial. El ensayo UK Mini Mitral mostró una libertad de IM > leve del 99,9% al año con minithoracotomía o esternotomía convencional. Paradójicamente, en EE. UU. desde 2019 y en Alemania en 2022, el número de TEER en mayores de 65 años con IM degenerativa ya supera al de reparaciones quirúrgicas, a pesar de la ausencia de datos comparativos contemporáneos.

Ensayos aleatorizados en marcha

Tres ensayos abordan actualmente este vacío de evidencia. El ensayo MITRA-HR (n = 330) compara MitraClip frente a cirugía en pacientes de alto riesgo con IMP; su endpoint primario a 12 meses incluye mortalidad total, rehospitalizaciones cardiovasculares y reintervención sobre la válvula. El ensayo REPAIR-MR (n = 500) evalúa pacientes de riesgo moderado con dos endpoints coprimarios a 2 años: el compuesto de muerte, ictus, rehospitalización por insuficiencia cardiaca o necesidad de terapia renal sustitutiva, y la libertad de IM > 2+ sin reintervención. Por último, el ensayo PRIMARY (n = 450), financiado por los NIH, recluta pacientes de todos los perfiles de riesgo mayores de 60 años y evalúa endpoints de eficacia a 3 y 6 años, incluyendo mortalidad, reintervención, rehospitalizaciones por insuficiencia cardiaca e IM > 1+. Los resultados de estos estudios serán determinantes para ajustar las indicaciones de cada abordaje según el perfil de riesgo del paciente.

Mensajes clave

• La reparación mitral quirúrgica sigue siendo el tratamiento de referencia en la IMP con riesgo quirúrgico aceptable, con tasas de durabilidad superiores al 98% a 10 años en centros especializados.
• La TEER con dispositivos de cuarta generación es segura y eficaz en pacientes con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, logrando IM leve o inferior en más del 88% al año.
• Los datos comparativos contemporáneos entre TEER y cirugía en IMP son escasos; el ensayo EVEREST II sigue siendo la única referencia aleatorizada, aunque con tecnología obsoleta.
• El fracaso de la TEER compromete gravemente la reparabilidad quirúrgica posterior, lo que justifica una cuidadosa selección inicial del abordaje.
• Los ensayos MITRA-HR, REPAIR-MR y PRIMARY aportarán en los próximos años evidencia de alta calidad para guiar la decisión terapéutica individualizada.

Relevancia clínica

La IMP afecta a una proporción significativa de pacientes mayores con comorbilidades, en quienes la elección entre cirugía y TEER tiene implicaciones pronósticas directas. La brecha entre el uso creciente de TEER y la escasez de datos comparativos contemporáneos representa un problema real de práctica clínica. Esta revisión sistematiza el estado actual del conocimiento, los criterios de imagen para la toma de decisiones y los datos disponibles de ensayos y registros, facilitando la deliberación en el seno del equipo multidisciplinar de valvulopatías.

Aplicación práctica

En pacientes con IMP y riesgo quirúrgico bajo o intermedio, la reparación quirúrgica en un centro de excelencia ofrece resultados de durabilidad difícilmente igualables por la TEER actual. La TEER debe reservarse para pacientes con riesgo quirúrgico alto o prohibitivo y anatomía valvular adecuada, evaluada mediante ecocardiografía transesofágica y TC coronario. La presencia de enfermedad de Barlow, calcificación anular extensa o anatomías muy complejas puede situar al paciente en zona de «reto» para la TEER y reforzar la indicación quirúrgica. Ante cualquier duda, la decisión debe adoptarse en el corazón del Heart Team valvular.

Impacto en la práctica clínica

La consolidación de la TEER ha modificado los flujos de derivación de pacientes con IMP, con el riesgo de infratratar quirúrgicamente a pacientes que se beneficiarían de una reparación duradera. Los ensayos en marcha permitirán precisar en qué perfiles de riesgo la TEER puede competir con la cirugía, pero mientras sus resultados no estén disponibles, las guías vigentes mantienen la cirugía como estándar para pacientes operables. La imagen multimodal —especialmente la ecocardiografía 3D y el TC coronario— resulta imprescindible para optimizar la selección del procedimiento y anticipar complicaciones en ambos abordajes.