Durante décadas hemos repetido una idea central en prevención cardiovascular: el colesterol LDL es un factor causal de la aterosclerosis. Sin embargo, lo que realmente ha cambiado en los últimos años no es el concepto, sino la forma en que identificamos el riesgo y la intensidad con la que decidimos tratarlo.
La publicación de la 2026 ACC/AHA Guideline for the Management of Blood Cholesterol representa una actualización profunda del documento previo de 2018 y coincide con la actualización focalizada de la ESC/EAS Dyslipidaemia Guidelines 2025. Ambos documentos reflejan la acumulación de evidencia procedente de ensayos clínicos recientes, así como la disponibilidad de nuevas terapias hipolipemiantes.
Aunque las dos guías comparten el principio de que reducir el LDL de forma precoz, intensa y sostenida reduce eventos cardiovasculares, existen diferencias relevantes en la estimación del riesgo, el uso de imagen subclínica, la estructura de los objetivos terapéuticos y la integración de nuevos fármacos. Comprender estas diferencias resulta clave para aplicar las recomendaciones en la práctica clínica diaria.
Estimación del riesgo cardiovascular: PREVENT frente a SCORE2
Uno de los cambios más relevantes de la guía americana es la sustitución de las Pooled Cohort Equations (PCE) por las nuevas ecuaciones PREVENT. Este modelo permite estimar el riesgo cardiovascular a 10 y 30 años, lo que introduce una perspectiva temporal más amplia para identificar a individuos jóvenes con riesgo acumulativo elevado.
Las categorías de riesgo propuestas por la guía ACC/AHA 2026 son:
- Bajo: <3%
- Limítrofe: 3%–<5%
- Intermedio: 5%–<10%
- Alto: ≥10%
La incorporación del cálculo a 30 años representa una de las novedades más relevantes del documento, ya que permite detectar a pacientes jóvenes con exposición prolongada a factores de riesgo que podrían quedar infradiagnosticados si solo se considera el riesgo a 10 años.
El modelo PREVENT amplía además el enfoque clásico de predicción del riesgo al incluir variables adicionales —como función renal, tratamiento antihipertensivo y determinantes sociales— y al estimar no solo eventos ateroscleróticos sino también insuficiencia cardiaca y enfermedad cardiovascular total, reflejando el paradigma cardio-renal-metabólico que domina la prevención cardiovascular contemporánea.
En contraste, la guía europea utiliza el sistema SCORE2, que estima el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales a 10 años en adultos entre 40 y 89 años. Este modelo clasifica el riesgo en cuatro categorías:
- Bajo
- Moderado
- Alto
- Muy alto
Además, el sistema europeo ajusta los umbrales de riesgo según la mortalidad cardiovascular de cada país, agrupando las regiones en distintos niveles de riesgo poblacional.
A pesar de estas diferencias metodológicas, ambas guías coinciden en que los modelos poblacionales son herramientas imperfectas y deben complementarse con modificadores clínicos de riesgo, como:
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
- Enfermedades inflamatorias crónicas
- Lipoproteína(a) elevada
- Hipertrigliceridemia persistente
- Síndrome cardiometabólico
Estos factores pueden justificar la intensificación del tratamiento incluso cuando el riesgo estimado inicialmente parece bajo o intermedio.
El papel creciente del calcio coronario
Otra diferencia clave entre las dos guías es el papel asignado al Coronary Artery Calcium Score. La guía ACC/AHA 2026 concede al CAC un papel central en la toma de decisiones terapéuticas, especialmente en pacientes con riesgo limítrofe o intermedio. Según el documento americano, la puntuación de calcio coronario puede orientar tanto el inicio como la intensidad del tratamiento hipolipemiante:
- CAC 0: puede permitir diferir el tratamiento farmacológico en determinados pacientes.
- CAC 1–99: justifica iniciar estatina de intensidad moderada.
- CAC ≥100 o ≥percentil 75: objetivo de LDL <70 mg/dL.
- CAC ≥300: considerar objetivos equivalentes a prevención secundaria.
- CAC ≥1000: tratar como riesgo muy alto con objetivo de LDL <55 mg/dL.
En pacientes con puntuaciones entre 100 y 999 unidades Agatston, la guía recomienda alcanzar LDL-C <70 mg/dL, generalmente mediante estatinas de alta intensidad y terapias combinadas si es necesario. Solo cuando el calcio coronario alcanza valores ≥1000 se propone un enfoque equivalente al de riesgo muy alto con objetivos de LDL <55 mg/dL.
Un aspecto novedoso es la recomendación de considerar la calcificación coronaria detectada incidentalmente en tomografías no cardiacas como marcador relevante para iniciar tratamiento hipolipemiante.
En contraste, la guía europea reconoce el valor del CAC como modificador de riesgo, pero no establece objetivos terapéuticos específicos según la puntuación. En el enfoque europeo, el CAC se utiliza principalmente para reclasificar pacientes en categorías de riesgo intermedio.
Desde una perspectiva fisiopatológica, sin embargo, el calcio coronario presenta una limitación conceptual importante: detecta principalmente aterosclerosis calcificada y no identifica la totalidad del espectro de la enfermedad aterosclerótica, particularmente las placas no calcificadas o vulnerables, que con frecuencia son las responsables de los síndromes coronarios agudos.
Objetivos terapéuticos de LDL-C
Otra de las novedades más destacadas de la guía ACC/AHA 2026 es la reintroducción de objetivos absolutos de LDL-C, acompañados de objetivos de colesterol no-HDL. La guía de 2018 había priorizado principalmente los porcentajes de reducción, pero la nueva actualización recupera metas numéricas claras.
En prevención primaria, los objetivos propuestos son:
- Riesgo alto: LDL <70 mg/dL
- Riesgo intermedio o limítrofe: LDL <100 mg/dL
En prevención secundaria:
- Enfermedad cardiovascular establecida: LDL <70 mg/dL
- Riesgo muy alto: LDL <55 mg/dL y colesterol no-HDL <85 mg/dL
La guía ESC/EAS 2025 mantiene el esquema introducido en 2019:
- Riesgo muy alto: LDL <55 mg/dL y reducción ≥50%
- Riesgo alto: LDL <70 mg/dL
- Riesgo moderado: LDL <100 mg/dL
- Riesgo bajo: LDL <116 mg/dL
Además, en pacientes con eventos recurrentes o enfermedad aterosclerótica extensa, la guía europea plantea incluso considerar objetivos de LDL <40 mg/dL.
En la práctica clínica, ambos documentos muestran una clara convergencia en los pacientes de mayor riesgo, especialmente en prevención secundaria.
Biomarcadores emergentes: apoB y lipoproteína(a)
Las dos guías coinciden en el creciente papel de los biomarcadores para mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular.
La lipoproteína(a) recibe especial atención. Ambas guías recomiendan medirla al menos una vez en la vida, aunque la recomendación es más fuerte en la guía americana (clase I). Los niveles elevados —habitualmente definidos como ≥50 mg/dL o ≥125 nmol/L— se asocian con un incremento significativo del riesgo cardiovascular.
En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y Lp(a) elevada, la guía ACC/AHA recomienda intensificar el tratamiento hipolipemiante, incluyendo el uso de inhibidores de PCSK9 cuando sea necesario.
La apolipoproteína B (apoB) también adquiere mayor relevancia en la guía americana. Este biomarcador refleja el número total de partículas aterogénicas y puede ser particularmente útil en contextos donde existe discordancia entre LDL y carga aterogénica real, como:
- Diabetes
- Síndrome cardiometabólico
- Hipertrigliceridemia
Nuevas opciones terapéuticas
Las estatinas continúan siendo el pilar del tratamiento hipolipemiante en ambas guías. Sin embargo, el arsenal terapéutico disponible ha crecido de forma considerable.
Entre las principales opciones adicionales destacan:
- Ezetimibe
- Inhibidores de PCSK9
- Ácido bempedoico
- Inclisirán
La guía ACC/AHA reconoce a ezetimibe como el primer agente no estatínico a considerar cuando no se alcanzan los objetivos con estatinas, aunque su recomendación no se formula universalmente como clase I-A en todos los escenarios clínicos. El documento propone una estrategia más flexible en la que pueden añadirse terapias hipolipemiantes adicionales —incluyendo inhibidores de PCSK9 o ácido bempedoico— según el perfil de riesgo y la respuesta terapéutica. En contraste, la guía europea mantiene un enfoque más claramente escalonado, en el que ezetimibe ocupa de forma explícita el segundo escalón terapéutico tras estatinas.
El ácido bempedoico ha ganado protagonismo tras los resultados del ensayo CLEAR Outcomes, que demostró reducción de eventos cardiovasculares en pacientes intolerantes a estatinas.
Respecto a inclisirán, la guía ACC/AHA lo incorpora como opción razonable en pacientes de alto o muy alto riesgo que no alcanzan objetivos con estatinas y ezetimiba o que prefieren esquemas de dosificación menos frecuentes.
Hipertrigliceridemia y riesgo residual
En el tratamiento de la hipertrigliceridemia, ambas guías coinciden en que las estatinas siguen siendo el tratamiento principal para reducir el riesgo cardiovascular.
No obstante, reconocen el papel del Icosapento de etilo para reducir el riesgo residual en pacientes con triglicéridos moderadamente elevados pese al tratamiento con estatinas.
Una novedad destacada en la guía ACC/AHA 2026 es la inclusión de Olezarsen, un inhibidor de apoC-III indicado para el tratamiento del síndrome de quilomicronemia familiar con triglicéridos extremadamente elevados.
Implicaciones clínicas
La publicación casi simultánea de la guía europea y la americana muestra una clara convergencia conceptual en el manejo moderno de la dislipemia. Ambos documentos enfatizan tres principios fundamentales:
- Tratamiento precoz
- Reducción intensiva del LDL
- Personalización del riesgo
Sin embargo, el enfoque americano introduce mayor granularidad en la estratificación del riesgo, especialmente mediante el uso de las ecuaciones PREVENT y del calcio coronario.
La guía europea, por su parte, mantiene una estructura basada en categorías de riesgo más tradicionales integradas en el sistema SCORE2.
En la práctica clínica, estos enfoques no son excluyentes, sino complementarios. Integrar la estimación del riesgo, los biomarcadores y la imagen subclínica permite identificar con mayor precisión a los pacientes que más se benefician de estrategias intensivas de reducción lipídica.
Cinco mensajes clínicos para llevar a la consulta
- El LDL sigue siendo un factor causal clave: reducirlo precoz e intensamente continúa siendo una de las intervenciones más eficaces para prevenir eventos cardiovasculares.
- PREVENT amplía la perspectiva temporal del riesgo al incorporar estimaciones a 30 años y considerar desenlaces como insuficiencia cardiaca y enfermedad cardiovascular total.
- El calcio coronario gana protagonismo en la guía americana como herramienta para guiar decisiones terapéuticas y definir objetivos lipídicos.
- Los biomarcadores refinan la estratificación: la medición de lipoproteína(a) y el uso de apoB permiten identificar riesgo residual no detectado por el LDL.
- El arsenal terapéutico continúa ampliándose con nuevas opciones farmacológicas que facilitan alcanzar objetivos lipídicos cada vez más estrictos en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
Referencias:
Juan José Hurtado Mendoza
Ramón Bover Freire
