Guía ESC/EAS 2025 Actualización en dislipemias: Avances clínicos, terapéuticos y sus implicaciones clínicas

Las dislipidemias constituyen un eje fundamental en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular (ECV). La Actualización Focalizada ESC/EAS 2025 marca un hito al integrar la evidencia más reciente, redefinir la estratificación de riesgo, afinar los umbrales para iniciar tratamiento e incorporar nuevas terapias hipolipemiantes. Este resumen ofrece una síntesis crítica, académica y práctica de las recomendaciones, orientada a cardiólogos y especialistas en prevención cardiovascular.

Síntesis Ejecutiva

La actualización 2025 redefine ocho áreas clave:

• Estratificación del riesgo con SCORE2/SCORE2-OP y modificadores de riesgo (con clases y niveles de evidencia).
• Objetivos lipídicos sin cambios, pero con umbrales claros de inicio de farmacoterapia en prevención primaria.
• Nuevas terapias: ácido bempedoico, inhibidores de PCSK9 (alirocumab, evolocumab, inclisirán), evinacumab.
• Estrategia intensiva precoz en síndromes coronarios agudos (SCA).
• Lp(a) como biomarcador causal, con terapias emergentes en desarrollo.
• Manejo actualizado de la hipertrigliceridemia, con recomendaciones específicas por clase y nivel de evidencia.
• Estrategias en poblaciones especiales: personas con VIH y pacientes oncológicos.
• Reevaluación del rol de suplementos dietéticos.

Estratificación del Riesgo Cardiovascular

La actualización adopta SCORE2 (40–69 años) y SCORE2-OP (70–89 años) para estimar riesgo combinado de eventos fatales y no fatales a 10 años (Clase I, Nivel B). La clasificación en muy alto, alto, moderado y bajo riesgo se ancla a estos algoritmos y a condiciones clínicas que confieren riesgo per se, como ECV documentada, DM con daño de órgano diana o enfermedad renal crónica grave.

Los modificadores de riesgo (historia familiar, etnia, enfermedades inflamatorias crónicas, puntuación de calcio coronario) permiten reclasificar a pacientes en el límite (Clase IIa, Nivel B).

Objetivos y Umbrales Terapéuticos

Los objetivos de LDL-C permanecen sin cambios respecto a 2019:

• Muy alto riesgo: LDL-C <55 mg/dL y reducción ≥50% desde el basal.
• Alto riesgo: LDL-C <70 mg/dL y reducción ≥50% desde el basal.
• Riesgo moderado: LDL-C <100 mg/dL.
• Riesgo bajo: LDL-C <116 mg/dL.

Definición de categorías de riesgo

• Muy alto riesgo: pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica documentada, diabetes mellitus con daño de órgano diana o ≥3 factores de riesgo mayores, enfermedad renal crónica grave (TFG <30 mL/min/1.73 m²), o SCORE2 ≥20% / SCORE2-OP ≥15%.
• Alto riesgo: diabetes mellitus sin daño de órgano diana, hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores, enfermedad renal crónica moderada (TFG 30–59 mL/min/1.73 m²), o SCORE2 10–<20% / SCORE2-OP 7,5–<15%.
• Riesgo moderado: SCORE2 5–<10% / SCORE2-OP 2,5–<7,5%.
• Riesgo bajo: SCORE2 <5% / SCORE2-OP <2,5%.

Umbrales para iniciar farmacoterapia en prevención primaria (2025)

• Muy alto riesgo: iniciar si LDL-C ≥70 mg/dL (Clase I, Nivel A).
• Alto riesgo: iniciar si LDL-C ≥100 mg/dL (Clase I, Nivel A).
• Riesgo moderado: considerar si LDL-C ≥100 mg/dL (Clase IIa, Nivel A).
• Riesgo bajo: considerar si LDL-C ≥116 mg/dL (Clase IIb, Nivel C).
• LDL-C ≥190 mg/dL: define al menos riesgo alto y requiere tratamiento inmediato, independientemente de otros factores (Clase I, Nivel A).

Terapias Hipolipemiantes

Estatinas y Ezetimiba

Pilar fundamental del tratamiento (Clase I, Nivel A). La ezetimiba es la primera adición cuando la estatina sola no logra objetivos.

Ácido Bempedoico

• Mecanismo: inhibidor de ATP-citrato liasa.
• Reducción LDL-C: 18–23% en monoterapia; hasta 38% en combinación fija con ezetimiba.
• Evidencia: CLEAR Outcomes (2023) redujo MACE en 13% en intolerantes a estatinas.
• Recomendación: Clase I, Nivel B en intolerancia a estatinas; Clase IIa, Nivel C como adición.

Inhibidores de PCSK9: Alirocumab y Evolocumab

• Mecanismo: anticuerpos monoclonales que bloquean PCSK9, aumentando receptores LDL.
• Reducción LDL-C: 55–60%.
• Evidencia: FOURIER y ODYSSEY Outcomes demostraron reducción de MACE y mortalidad CV.
• Beneficio adicional: reducción de Lp(a) 25–30%.
• Recomendación: Clase I, Nivel A en alto/muy alto riesgo cuando estatina + ezetimiba no alcanzan objetivos.

Inclisirán

• Mecanismo: ARN de interferencia contra PCSK9.
• Reducción LDL-C: ≈50%, con aplicación semestral tras dosis inicial.
• Estado: ensayos ORION-4 y VICTORION-2 Prevent en curso, resultados 2026–2027.

Evinacumab

• Mecanismo: anticuerpo monoclonal contra ANGPTL3.
• Indicación: hipercolesterolemia familiar homocigota (HoFH). La HoFH es una enfermedad genética rara y grave causada por mutaciones bialélicas en el gen del receptor LDL (u otros genes relacionados), que conduce a niveles extremadamente elevados de colesterol LDL desde la infancia y a enfermedad cardiovascular prematura.
• Reducción LDL-C: ≈50%, incluso en pacientes refractarios a otras terapias.
• Evidencia: estudios fase III han mostrado eficacia y seguridad.
• Recomendación: Clase IIa, Nivel B, en combinación con otras terapias en HoFH.

Síndromes Coronarios Agudos (SCA)

La guía promueve estrategia intensiva precoz (“golpear pronto y fuerte”):

• Iniciar estatina de alta intensidad de inmediato (Clase I, Nivel C).
• Si insuficiente: añadir ezetimiba desde ingreso (Clase IIa, Nivel B).
• En riesgo extremo o LDL muy elevado: considerar añadir iPCSK9 en hospitalización (Clase IIa, Nivel B).
• Reevaluación: 4–6 semanas.

Lipoproteína(a) [Lp(a)]

• Factor causal en ECV y estenosis aórtica.
• Recomendación: medir al menos una vez en la vida (Clase IIa, Nivel B).
• Umbral de riesgo: >50 mg/dL (≈105 nmol/L).
• Nuevas terapias en investigación: olpasiran, pelacarsen, SLN360 (ARN de interferencia). Reducciones 80–98%. Actúan específicamente sobre Lp(a), sin efecto directo en LDL-C. Ensayos de desenlace en curso.

Hipertrigliceridemia

• Estatinas: primera línea en alto/muy alto riesgo (Clase I, Nivel A).
• Icosapento etilo: en TG 135–499 mg/dL, pacientes de alto/muy alto riesgo pese a estatinas. REDUCE-IT mostró reducción de eventos (Clase IIa, Nivel B).
• Volanesorsén: síndrome de quilomicronemia familiar, TG >750 mg/dL, reducción 77% (Clase IIa, Nivel B).
• Fibratos: beneficio limitado en eventos (PROMINENT), considerar en TG severa (Clase IIb, Nivel C).

Poblaciones Especiales

Personas con VIH

• Riesgo duplicado de eventos cardiovasculares.
• REPRIEVE (2023): pitavastatina redujo MACE 35%.
• Recomendación: estatinas desde 40 años, independientemente de LDL-C (Clase I, Nivel B).

Pacientes Oncológicos

• Riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas.
• STOP-CA (2022): atorvastatina redujo disfunción ventricular izquierda.
• Recomendación: considerar estatinas en prevención (Clase IIa, Nivel B).

Suplementos Dietéticos

• No recomendados para reducir riesgo cardiovascular (Clase III, Nivel B).
• Fitosteroles reducen LDL ≈10% sin beneficio clínico demostrado.
• Monacolinas de arroz rojo limitadas en UE por seguridad.
• SPORT y OMEMI: sin reducción de eventos.

Puntos Prácticos

• En SCA, intensificar tratamiento desde ingreso.
• En intolerancia a estatinas, priorizar ezetimiba, iPCSK9 o bempedoico.
• Vigilar ácido úrico y función renal/hepática con bempedoico.
• En TG 135–499 mg/dL y alto riesgo, añadir icosapento etilo.
• Mide Lp(a) al menos una vez y úsala para reclasificar riesgo.
• En VIH ≥40 años, iniciar estatina preventiva.
• Evitar suplementos sin evidencia.

Conclusión

La Actualización ESC/EAS 2025 reafirma los objetivos lipídicos de 2019, pero introduce umbrales claros para iniciar farmacoterapia en prevención primaria, impulsa la intensificación precoz en SCA e incorpora terapias emergentes (bempedoico, inclisirán, evinacumab). El reconocimiento de la Lp(a) como factor causal y la inclusión de estrategias específicas en VIH, oncología e hipertrigliceridemia consolidan un enfoque más personalizado y efectivo. La implementación rigurosa de estas recomendaciones permitirá optimizar la prevención cardiovascular y reducir de manera sustancial la carga global de ECV.