El puente miocárdico es una variación anatómica congénita en la que un segmento coronario discurre dentro del miocardio (arteria «tunelizada») en lugar de seguir un trayecto epicárdico. Aunque durante años se consideró un hallazgo benigno, hoy se reconoce con mayor frecuencia —hasta en 1 de cada 5 individuos— y puede asociarse a isquemia, arritmias y, en casos excepcionales, muerte súbita, especialmente en contextos de alta demanda miocárdica. El conocimiento preciso de su anatomía y su traducción funcional es clave para una evaluación clínica rigurosa y una toma de decisiones individualizada.
Anatomía y fisiopatología
Los puentes miocárdicos afectan con mayor frecuencia a la arteria descendente anterior izquierda (LAD), sobre todo en sus segmentos proximal y medio. El impacto hemodinámico depende de rasgos anatómicos específicos del segmento tunelizado: profundidad, longitud, orientación y grosor/contractilidad de las fibras miocárdicas que lo recubren. Existen umbrales con relevancia clínica: se consideran puentes «profundos» cuando la cobertura miocárdica supera los 2 mm y «muy profundos» por encima de 5 mm; los «largos» superan los 25 mm. Cuanto más profundo y largo es el puente, mayor es la probabilidad de isquemia. La compresión sistólica dinámica del segmento tunelizado puede estrechar de forma significativa la luz coronaria, fenómeno que se acentúa con el incremento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.
Presentación clínica
El espectro clínico incluye angina de esfuerzo, disnea, arritmias y síncope. Se ha implicado en síndromes coronarios agudos con arterias no obstructivas, en miocardiopatía por estrés y, de forma poco frecuente, en muerte súbita, con mayor riesgo descrito en jóvenes y deportistas. La variabilidad de síntomas subraya la necesidad de una valoración sistemática en pacientes con dolor torácico persistente y coronariografía sin lesiones significativas.
Diagnóstico: correlación anatómico-funcional
La evaluación óptima combina técnicas anatómicas y funcionales:
- Angiografía coronaria: útil para documentar el clásico «milking effect», pero con sensibilidad de 50%–70% y especificidad de 90%. Tiende a infravalorar la profundidad y longitud, y puede pasar por alto puentes superficiales.
- Angio-TC coronaria: estándar de referencia no invasivo para la caracterización anatómica (sensibilidad 90%–95%, especificidad 95%). Permite delimitar longitud/profundidad y relaciones con estructuras adyacentes.
- Ultrasonido intravascular: aporta una visión detallada de la morfología intramural y de la compresión sistólica (sensibilidad 80%–90%, especificidad 90%). Diferencia el puente de la placa aterosclerótica.
- Tomografía de coherencia óptica: alta resolución para puentes superficiales, limitada en puentes profundos (sensibilidad 60%–70%, especificidad 85%).
- Evaluación funcional (FFR/índice diastólico): valora la repercusión hemodinámica (sensibilidad 60%–80%, especificidad 90%) y puede requerir provocación farmacológica con dobutamina. Es especialmente útil en pacientes con síntomas isquémicos cuando los estudios no invasivos son no concluyentes.
En la LAD media se han documentado segmentos intramiocárdicos largos con compresión sistólica marcada. Los puentes que afectan la LAD media-distal, profundos o extensos, son los que con mayor probabilidad se asocian a síntomas, sobre todo con frecuencia cardíaca elevada.
Mensajes clave
- La anatomía manda: profundidad (>2 mm; >5 mm si es muy profundo) y longitud (>25 mm) determinan el impacto hemodinámico.
- La LAD, en especial su segmento medio, es la localización más afectada.
- La combinación de técnicas anatómicas y funcionales permite estratificar el riesgo y orientar el manejo.
Relevancia clínica
Identificar un puente miocárdico significativo previene diagnósticos erróneos y procedimientos innecesarios. En el paciente con dolor torácico y arterias «limpias» en la coronariografía, un enfoque estructurado que incorpore imagen no invasiva e interrogación funcional del flujo reduce la incertidumbre y mejora la toma de decisiones.
Aplicación práctica
- Sospechar el diagnóstico ante síntomas de esfuerzo, hallazgos dinámicos compatibles y ausencia de estenosis obstructiva.
- Usar angio-TC para definir la anatomía (longitud/profundidad) y localizar el segmento tunelizado.
- Si persisten dudas sobre la relevancia isquémica, considerar ultrasonido intravascular o, en puentes superficiales, tomografía de coherencia óptica.
- Emplear FFR/índice diastólico con provocación farmacológica cuando se precise objetivar repercusión hemodinámica.
Impacto en la práctica clínica
La lectura integrada de la anatomía y la función permite identificar a los pacientes en los que el puente es clínicamente relevante, ajustar el seguimiento y priorizar intervenciones diagnósticas con valor añadido. Este enfoque evita tanto la infravaloración de un mecanismo isquémico como el sobretratamiento de un hallazgo incidental.
Referencias:
Ramón Bover Freire
