La prescripción de ejercicio en rehabilitación cardíaca cambia de método en la guía ESC 2026. No cambia el fármaco ni el circuito: cambia el número que se escribe en la hoja de cada paciente y la forma de llegar a él. Esta píldora recorre esa prescripción entera, desde la prueba inicial hasta el momento en que se puede afirmar que el paciente ha mejorado, con la clase de recomendación y el nivel de evidencia de cada pieza.
Rehabilitación cardíaca Fisioterapia Prescripción de ejercicio Umbral ventilatorio Guía ESC 2026
1 La prescripción de ejercicio en rehabilitación cardíaca deja el porcentaje del pico
Este es el cambio conceptual más importante de la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca [1] y el que más trabajo da de aplicar, porque obliga a rehacer la hoja con la que se prescribe. Ya repasamos las 131 recomendaciones del documento y lo que cambian en la práctica. Aquí bajamos a una sola de ellas y la desarrollamos entera.
Durante años la intensidad de la resistencia se fijó como una fracción del esfuerzo pico: un porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima, de la reserva de frecuencia cardíaca o del consumo de oxígeno pico. La guía retira ese método como opción preferente. El motivo es fisiológico y está escrito con claridad: cuando dos personas entrenan al mismo porcentaje del pico, las respuestas agudas que se inducen, es decir el lactato, la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno, varían enormemente de una a otra. Cuando entrenan a una misma fracción del umbral ventilatorio, la respuesta es mucho más homogénea. Vale para el cicloergómetro y para la marcha, y también para otras modalidades de resistencia como el remo.
La consecuencia práctica es que prescribir por porcentaje del pico aumenta el riesgo de clasificar mal el dominio de intensidad en el que el paciente está entrenando de verdad. Se cree que se está trabajando en moderada y se está trabajando por encima del segundo umbral, o al revés.
Clasificar la intensidad de la resistencia con la escala general de equivalentes metabólicos, es decir menos de 3 baja, de 3 a 6 moderada y más de 6 alta, queda desaconsejado en la guía. La razón es que esa clasificación se correlaciona muy mal con las respuestas fisiológicas que realmente se producen durante el esfuerzo, y que para la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular trabajar a 4-6 MET sería supramáximo [1,5]. Es una escala pensada para describir actividades cotidianas, no para dosificar el entrenamiento de un paciente con cardiopatía.
Qué gana el paciente con el cambio
El argumento no es solo de coherencia fisiológica. En un metaanálisis de datos individuales de 1.544 personas procedentes de 42 estudios, prescribir la intensidad a partir de umbrales fisiológicos produjo un aumento medio del consumo de oxígeno máximo de 4,1 mL/kg/min frente a 1,8 mL/kg/min con los anclajes tradicionales en los estudios con grupo control. Y, sobre todo, el 64% de los participantes del grupo de umbrales superó la diferencia mínima relevante, fijada en 1 MET, frente al 16% del grupo de anclajes tradicionales [4]. Conviene decir de dónde viene ese dato: son sujetos mayoritariamente sanos, no pacientes con cardiopatía, y así lo señala la propia guía.
Las dos ecuaciones, cuando no hay analizador de gases
La objeción evidente es que la mayoría de las unidades no tiene ergoespirometría. La guía lo asume y ofrece una salida validada: estimar la frecuencia cardíaca de cada umbral a partir de dos datos que sí da una ergometría convencional máxima, la frecuencia de reposo y la frecuencia pico. Si quieres repasar qué son exactamente esos dos puntos y qué ocurre en cada uno, tenemos una píldora dedicada a la bioquímica que hay detrás de VT1 y VT2.
Frecuencia cardíaca en el primer umbral ventilatorio = 4,866 + (0,405 × FC pico) + (0,542 × FC reposo)
Frecuencia cardíaca en el segundo umbral ventilatorio = −2,606 + (0,773 × FC pico) + (0,254 × FC reposo)
Proceden de un estudio transversal con 2.868 pacientes con enfermedad cardiometabólica de nueve países: se derivaron de 975 pruebas de esfuerzo cardiopulmonar y se validaron externamente en otras 1.893. La varianza explicada es de 0,77 para el primer umbral y de 0,88 para el segundo, con un error absoluto medio del 7,1% y del 5,0% en la validación externa. El coeficiente de correlación intraclase fue bueno para el primer umbral (0,81 y 0,82) y excelente para el segundo (0,93) [2].
Y el atajo que se puede llevar en el bolsillo: el mismo trabajo derivó porcentajes ajustados de la reserva de frecuencia cardíaca, el 42% para el primer umbral y el 77% para el segundo [2]. No sustituyen a las ecuaciones, pero sirven para ordenar la conversación cuando no hay calculadora delante.
En ese mismo trabajo, los dominios de intensidad de las guías previas tuvieron errores absolutos medios del 6,8% al 21,3% para el primer umbral y del 5,1% al 16,7% para el segundo, con concordancias que iban de pobres a excelentes según la guía que se usara [2]. No es que fueran malos siempre: es que eran inconsistentes, y esa inconsistencia no se ve desde la sala.
2 El esqueleto: FITT-VP y la tabla de referencia
La guía pide adherirse al principio FITT-VP, que ordena la prescripción en seis variables: frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión. El material suplementario desglosa qué entra en cada una, y ese desglose es la lista de comprobación que debería tener toda hoja de prescripción.
| Componente | Qué hay que dejar escrito |
|---|---|
| Frecuencia | Sesiones por semana |
| Intensidad | En resistencia: porcentaje de la frecuencia máxima, de la reserva, del consumo de oxígeno pico o de la potencia pico; frecuencia cardíaca o carga en el primer y el segundo umbral; escala de Borg. En fuerza: porcentaje de una repetición máxima, escala OMNI-RES |
| Tiempo | Duración de la sesión y duración del programa |
| Tipo | Resistencia; fuerza de la musculatura esquelética o respiratoria; potencia; flexibilidad; coordinación y equilibrio |
| Modo de entrenamiento | Metabólico: aeróbico continuo frente a interválico de alta intensidad. Trabajo muscular: isométrico o isotónico, dinámico o estático, continuo o interválico, grandes o pequeños grupos musculares |
Sobre ese esqueleto, la guía publica una tabla de referencia con límites inferior y superior para las dos indicaciones mejor estudiadas. No es un protocolo cerrado: es el marco dentro del cual se personaliza.
| Parámetro | Tras síndrome coronario agudo o en síndrome coronario crónico | Insuficiencia cardíaca crónica |
|---|---|---|
| Resistencia: frecuencia | ≥3 y hasta 5 días por semana | Subir de 2-3 a 3-5 días por semana |
| Resistencia: duración | 30-60 min por sesión | Subir de 15-30 a 45-60 min |
| Resistencia: intensidad | Moderada a moderada-alta | Moderada a moderada-alta; baja en casos seleccionados |
| Resistencia: volumen semanal | 1.000-2.000 kcal por semana | Más de 1.000 kcal por semana |
| Fuerza: frecuencia | ≥2 días por semana | ≥2 días por semana |
| Fuerza: series y repeticiones | ≥2 series por grupo muscular grande, 12-15 repeticiones | Subir hasta ≥2 series por grupo muscular grande, 8-15 repeticiones |
| Fuerza: intensidad | Miembro superior 30-70% de una repetición máxima; miembro inferior 40-80% | Subir progresivamente hasta el 40-60% de una repetición máxima |
| Musculatura inspiratoria | Sin datos | 3-5 días por semana o a diario, 20-30 min, del 30% al 60% de la presión inspiratoria máxima |
La propia tabla incluye una ruta para quien no puede empezar en moderada: capacidad de esfuerzo baja, descompensación hemodinámica reciente o riesgo alto relacionado con el ejercicio. Se arranca en un nivel tan bajo como el 40% del consumo de oxígeno pico. Se sube gradualmente hasta el primer umbral ventilatorio, que corresponde al 50-60% del consumo de oxígeno pico y es el punto más seguro. Y solo después, si se tolera bien, la intensidad puede acercarse al segundo umbral, que está entre el 65% y el 90% [1]. Tres escalones, no dos, y el intermedio es donde se queda mucho paciente durante semanas sin que eso sea un fracaso.
Cómo se reparte la sesión y cuánto dura el programa
Dos proporciones que la guía deja escritas y que ordenan la hora de sala. La mayor parte de cada sesión es resistencia, en torno a dos tercios del tiempo total de trabajo, y la fuerza se añade encima, ocupando en torno a un tercio. La duración mediana de los programas estudiados es de 3 a 4 meses, con mucha heterogeneidad entre trabajos. Y existe una relación dosis-respuesta entre número de sesiones y acontecimientos cardiovasculares mayores, sin que se haya identificado ni un umbral inferior ni un efecto techo: cada sesión de más sigue aportando.
El movimiento inverso también está recogido y merece leerse dos veces: aumentar la actividad física sin elegir la modalidad, es decir estimular la marcha con un contador de pasos y poco más, se ha mostrado insuficiente para mejorar la mayoría de los factores de riesgo y de los biomarcadores cardiometabólicos [15]. El contador sirve para sostener un estilo de vida activo, y de hecho la guía recomienda su uso dentro del programa con clase I y nivel de evidencia B1 para aumentar los pasos diarios y el nivel de actividad. Pero mantener un estilo de vida activo y tratar una dislipemia no son la misma tarea, y ahí es donde entra la prescripción.
3 La fuerza, a fondo: cuánta, a qué intensidad y con qué prueba
Es el bloque donde más se ha movido la guía respecto a los documentos previos, y el que más va a chocar a quien lleva años trabajando con cargas bajas.
Primero, la prueba: mejor 10 repeticiones máximas que una
Para fijar la carga se recomienda con fuerza el porcentaje de una repetición máxima de cada grupo muscular que se vaya a trabajar. Pero en el paciente con cardiopatía la guía prefiere valorar la relación carga-repeticiones, por ejemplo con una prueba de 10 repeticiones máximas, y estimar después la repetición máxima con ecuaciones de predicción. El motivo es concreto y de sala: evitar la maniobra de Valsalva durante la prueba. La figura del documento que resume el procedimiento habla incluso de una prueba de menos de 10 repeticiones máximas de los músculos diana. Conviene saber que las ecuaciones de predicción a las que remite la guía se validaron en adultos mayores sanos y sedentarios, no en pacientes con cardiopatía: son una aproximación razonable, no una medida.
Segundo, la intensidad: la sospecha sobre la alta carga se ha retirado
Durante años se ha dado por sentado que entrenar la fuerza con cargas altas genera más estrés cardiodinámico, es decir mayor subida de presión arterial y de gasto cardíaco, y por tanto más riesgo. La guía dice literalmente que esa creencia ha sido refutada en varios estudios, y que los trabajos que han comparado de forma directa la fuerza de alta intensidad con la de baja intensidad en rehabilitación cardíaca no encontraron mayor tasa de acontecimientos adversos [1,8]. Es más: en la revisión sistemática que sostiene el argumento, el entrenamiento de fuerza de alta intensidad, entendido como el que trabaja al 70% o más de una repetición máxima, provocó incrementos menores de la presión arterial intraarterial y del gasto cardíaco que el de baja intensidad [8].
En adultos mayores sanos, el mayor efecto sobre la fuerza se obtiene con intensidades del 70-79% de una repetición máxima, que corresponden a 6-8 repeticiones por serie [7]. Los documentos de posicionamiento vigentes hasta ahora en rehabilitación cardíaca proponen, en cambio, no pasar del 60%. La guía ESC 2026 señala esa distancia sin resolverla del todo: mantiene en su tabla de referencia rangos que llegan al 70% en miembro superior y al 80% en miembro inferior para el paciente coronario, y añade que cuando la fuerza de alta intensidad esté indicada se haga bajo supervisión estrecha de un especialista en ejercicio.
La cautela se conserva en un solo escenario, y está bien delimitado: la hipertensión no controlada o con cifras muy altas, donde no existe todavía un análisis de seguridad específico. Ahí no hay dato, y por eso no hay permiso.
La dirección coincide con la que ya comentamos al analizar la declaración de posición del American College of Sports Medicine de 2026 sobre entrenamiento de fuerza, que también identifica una relación dosis-respuesta con la carga y retira la exigencia de llegar al fallo muscular.
Tercero: la fuerza no es un añadido opcional
Añadir fuerza al trabajo de resistencia es recomendación de clase I con nivel de evidencia B1 en el paciente coronario, para conseguir mayores mejoras de la capacidad funcional. El metaanálisis que la sostiene reunió 23 estudios aleatorizados y 916 pacientes con enfermedad coronaria: el entrenamiento combinado mejoró más la capacidad cardiorrespiratoria que el aeróbico solo (diferencia de medias estandarizada 0,26; IC 95% 0,02-0,49), aumentó la masa magra en 0,78 kg (IC 95% 0,39-1,17) y redujo el porcentaje de grasa corporal en 2,2 puntos (IC 95% −3,5 a −0,9) [6].
Y un detalle de ese trabajo que cambia cómo se monta la sesión: la ventaja del combinado sobre el aeróbico solo se hizo mayor cuando la fuerza se añadió sin recortar el volumen de aeróbico (0,36; IC 95% 0,05-0,68) [6]. Es decir, la fuerza suma; no sustituye.
4 Interválico de alta intensidad y musculatura inspiratoria
Son las dos modalidades sobre las que más se pregunta y las dos que más fácil es colocar mal.
El interválico de alta intensidad: eficaz, y todavía sin protocolo
La guía lo sitúa en clase IIb con nivel de evidencia B1, tanto tras síndrome coronario agudo o en síndrome coronario crónico como en la insuficiencia cardíaca crónica, como alternativa más eficaz o más eficiente en tiempo que el entrenamiento continuo de intensidad moderada para mejorar el consumo de oxígeno pico. La eficiencia en tiempo significa conseguir un aumento parecido con una duración de sesión menor, siendo isocalórico.
La clase IIb no es una reserva sobre el efecto, sino sobre el cómo. La guía enumera las dos razones que limitan su aplicación: no está claro qué protocolo es el mejor, es decir qué intensidad, qué duración y cuántos tramos de alta intensidad, y faltan datos de seguridad fuera de entornos supervisados, en particular en programas totalmente domiciliarios. De ahí la instrucción práctica: atenerse a las modalidades ya publicadas y aplicarlo en entornos supervisados, en pacientes previamente valorados.
En una revisión de revisiones sistemáticas con 31 revisiones, 125 estudios aleatorizados y 33.608 pacientes con enfermedad coronaria, frente a los cuidados habituales el aeróbico continuo aumentó el consumo de oxígeno pico en 3,8 mL/kg/min (IC 95% 3,2-4,4), el interválico de alta intensidad en 6,1 mL/kg/min (IC 95% 0,4-11,8), la fuerza en 2,1 mL/kg/min (IC 95% 0,98-3,2) y el combinado de aeróbico y fuerza en 3,0 mL/kg/min (IC 95% 2,5-3,4). Ojo a la heterogeneidad: fue del 97% para el interválico y del 0% para el combinado, y la certeza global de la prueba se calificó de moderada a muy baja [9].
En insuficiencia cardíaca, un metaanálisis de 15 estudios aleatorizados con 553 pacientes desglosó el efecto por protocolo. Frente al continuo moderado, el interválico ganó 1,49 mL/kg/min de media. Pero el beneficio se concentró en el protocolo de intervalos largos, de 4 minutos o más, y volumen alto, con 15 minutos o más de trabajo intenso total: 2,11 mL/kg/min en fracción de eyección reducida. Con intervalos cortos, de un minuto o menos, la ventaja bajó a 0,91 mL/kg/min y dejó de ser significativa; y en fracción de eyección preservada quedó en 0,55 mL/kg/min, sin significación [10].
La musculatura inspiratoria: qué está resuelto y qué no
La guía separa tres preguntas que se suelen mezclar. Primera: como intervención aislada, el entrenamiento de la musculatura inspiratoria es eficaz para mejorar el consumo de oxígeno pico en la insuficiencia cardíaca crónica. Segunda: su beneficio añadido sobre el entrenamiento de resistencia sigue pendiente de aclarar. Y tercera: sumarlo a resistencia y fuerza sí produce mayores mejoras de calidad de vida, de potencia circulatoria y de las puntuaciones de disnea.
El trabajo que sostiene esa tercera afirmación es el estudio ARISTOS-HF, un ensayo aleatorizado con cuatro brazos en 88 pacientes en clase funcional II-III de la NYHA y fracción de eyección del 35% o menor, de los que se analizaron 74. Todos entrenaron 3 veces por semana, 180 minutos semanales durante 12 semanas. El brazo que combinaba resistencia, fuerza y musculatura inspiratoria mostró una tendencia a mayor consumo de oxígeno pico frente a los otros tres, con diferencias de 1,38 a 1,71 mL/kg/min y valores de p en el límite (P ≤ 0,1), y diferencias claramente significativas en potencia circulatoria, diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, distancia recorrida en 6 minutos y calidad de vida [11]. Merece la pena decirlo así, con la tendencia como tendencia: el argumento a favor de sumar la musculatura inspiratoria descansa hoy más en calidad de vida y disnea que en el consumo de oxígeno.
La dosis está en la tabla de referencia: de 3 a 5 días por semana o a diario, 20-30 minutos por sesión, subiendo desde el 30% hasta el 60% de la presión inspiratoria máxima. Para el paciente coronario, sin datos.
5 Un ejercicio distinto para cada objetivo
La segunda idea nueva del documento es que el ejercicio no se ajusta solo a la capacidad funcional del paciente, sino al factor de riesgo que se quiere modificar. Todo lo que sigue procede exclusivamente de metaanálisis, y así lo declara la propia tabla.
| Objetivo | Qué ajustar en la prescripción |
|---|---|
| Obesidad | Volumen alto: 250-420 minutos por semana, hasta superar 2.000 kcal semanales, para una pérdida de grasa visceral clínicamente relevante y detectable. Con dieta hipocalórica, añadir fuerza de intensidad moderada en grupos musculares grandes para preservar masa muscular |
| Hiperglucemia en diabetes tipo 2 | Frecuencia alta, 5 o más días por semana, y 21 o más series semanales de fuerza |
| Hiperglucemia en diabetes tipo 1 | Ejercicio multicomponente, es decir resistencia combinada con fuerza. Reducción significativa de la hemoglobina glucosilada a partir de 52 MET-min por semana, diferencia mínima relevante a 160 MET-min por semana y máximo efecto a 1.500 |
| Hipertensión arterial | Sesiones de más de 30 minutos, que pueden fraccionarse en tramos con pausas de pocos minutos; intensidad al menos moderada; 8 o más series de fuerza por sesión |
| Dislipemia | Aeróbico o combinado de aeróbico y fuerza. Para bajar el colesterol total, más frecuencia semanal |
| Fragilidad | Fuerza en grandes grupos musculares a intensidad al menos moderada, junto al aeróbico, y ejercicios de equilibrio para prevenir caídas |
| Capacidad aeróbica baja, insuficiencia cardíaca | Cada incremento del gasto energético semanal por encima de 460 kcal se asocia a un aumento medio del consumo de oxígeno pico de 2,6 mL/kg/min |
| Capacidad aeróbica baja, enfermedad coronaria | A mayor gasto energético total, mayor mejora de la capacidad de esfuerzo (0,91 mL/min/kg por cada 100 J/kg). Añadir fuerza al aeróbico mejora más que el aeróbico solo. Y aplicar interválico de alta intensidad en pacientes seleccionados y bajo supervisión estrecha |
| Fuerza muscular baja | La mayor magnitud de efecto se obtiene al 70-79% de una repetición máxima, que corresponde a 6-8 repeticiones por serie |
Procede de un metaanálisis en red bayesiano con 19 estudios [12]. De todas las modalidades comparadas, solo el ejercicio multicomponente redujo de forma significativa la hemoglobina glucosilada, en 0,81 puntos porcentuales (intervalo creíble del 95% −1,33 a −0,34). El interválico de alta intensidad y el aeróbico aislado no alcanzaron significación. La relación dosis-respuesta tiene forma de L: empieza a ser significativa a 52 MET-min por semana, alcanza la diferencia mínima relevante, fijada en una reducción de 0,5 puntos o más, a 160 MET-min por semana, y el máximo efecto se sitúa en 1.500. Para hacerse una idea, 160 MET-min por semana equivalen aproximadamente a 10 minutos de carrera suave y abdominales tres veces por semana. La calidad de la prueba se calificó de baja, y conviene decirlo.
Cuando el objetivo pide un volumen o una frecuencia que el paciente no puede asumir, sobre todo al principio del programa, la guía no manda forzar: pide decisión compartida y acordar cómo progresar hacia la prescripción ideal si resulta factible a más largo plazo. Todo este ajuste por perfil está reunido en una herramienta digital de apoyo a la decisión que el propio documento menciona, la herramienta EXPERT de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva [18].
6 Ajustar en la sala, progresar y reevaluar
La guía describe la prescripción como un proceso de tres pasos, no como un número que se calcula una vez.
| Paso | Resistencia | Fuerza |
|---|---|---|
| 1. Fijar la intensidad inicial | Ergoespirometría como referencia; ergometría convencional como mínimo aceptable. Determinar los dos umbrales, o extrapolarlos desde la frecuencia pico y la de reposo | Prueba de repeticiones máximas de los músculos diana y estimación de la repetición máxima; después, calcular la carga como porcentaje de esa estimación |
| 2. Ajustar durante las sesiones | Escala de Borg de 6 a 20 o test del habla, guiados por el profesional | Escala OMNI-RES, guiada por el profesional |
| 3. Revisar y reajustar | A intervalos regulares, volviendo al paso 1 | |
Sobre el paso 2, la guía es precisa con la frecuencia de uso, y este es el detalle que más se olvida: las escalas subjetivas son especialmente útiles al principio del programa y después de cada cambio de intensidad, y en esos momentos se usan en cada sesión. Superada esa fase, pueden espaciarse pero deben seguir aplicándose de forma regular, por ejemplo una vez por semana.
La reevaluación no es una formalidad. A lo largo del programa mejoran el consumo de oxígeno pico y la fuerza, y se desplazan los dos umbrales ventilatorios. Y en la insuficiencia cardíaca, donde la incompetencia cronotropa es frecuente, la relación entre frecuencia cardíaca y carga y la propia frecuencia pico pueden cambiar de forma importante durante la intervención [1]. Una prescripción calculada en la primera semana y no revisada deja de describir a ese paciente al cabo de pocas semanas: o se queda corta, o deja de ser el escalón que se pretendía.
Personalizar por capacidad y por objetivos
La guía pide considerar tres cosas antes de escribir la prescripción: el fenotipo del paciente, es decir su situación cardiovascular, sus factores de riesgo, la fragilidad, la comorbilidad y el cáncer; su perspectiva, es decir objetivos personales, preferencias, actividad física actual e histórica y barreras; y su capacidad funcional medida, resistencia y fuerza. De ahí salen cuatro ajustes concretos:
- Empezar más bajo en la insuficiencia cardíaca grave, la valvulopatía y la cirugía cardiotorácica mayor, incluida la revascularización quirúrgica y el trasplante, porque la capacidad funcional está significativamente reducida.
- Electroestimulación muscular en el paciente muy débil, como forma de arrancar. Mejora la fuerza, el consumo de oxígeno pico, la capacidad de marcha y la calidad de vida en la enfermedad cardíaca avanzada, con supervisión estrecha y precauciones específicas si el paciente lleva un dispositivo implantado.
- No quedarse corto en el paciente que antes estaba muy en forma, por ejemplo el deportista portador de marcapasos o desfibrilador. Volúmenes e intensidades demasiado bajos producen aburrimiento y falta de reto, y eso también se paga en adherencia.
- Girar hacia lo funcional según avanza el programa. Las primeras semanas se entrena para mejorar riesgo y capacidad; a medida que el programa progresa, la prescripción se adapta a las necesidades de la vida diaria del paciente.
Cuándo empezar tras cirugía o infarto
Dos recomendaciones con fecha, que afectan a la planta más que a la sala. En el paciente que ha pasado por cirugía cardiotorácica y tiene estabilidad cardiodinámica suficiente, iniciar el entrenamiento o la movilización activa lo antes posible, si es viable dentro de las primeras 4 semanas, es clase I con nivel de evidencia B1, para mejorar o preservar la capacidad funcional medida por marcha de 6 minutos y consumo de oxígeno pico [13]. Y en el paciente que se recupera de un infarto agudo de miocardio, el entrenamiento precoz se recomienda porque influye favorablemente en el remodelado y la recuperación de la función ventricular: es clase IIa con nivel B2, y el metaanálisis que la sostiene concluye que empezar antes de la primera semana y prolongar más de 3 meses predice mayor beneficio [14].
7 Cuándo se puede decir que ha mejorado
Este es el apartado que menos se usa y el que más discusiones ahorra. Al comparar la valoración inicial con la final, la pregunta no es si el número ha subido, sino si ha subido lo suficiente como para significar algo. La guía remite a las diferencias mínimas clínicamente importantes.
| Parámetro | Diferencia mínima clínicamente importante | Población en la que se estableció |
|---|---|---|
| Consumo de oxígeno pico | Cambio de al menos el 6%, o de 1 mL/kg/min | Síndrome coronario crónico [19] e insuficiencia cardíaca crónica [21] |
| Distancia en la marcha de 6 minutos | Cambio de al menos 30-45 m | Síndrome coronario crónico [20] e insuficiencia cardíaca crónica |
| Fuerza muscular | Pendiente de establecer | Sin datos; la guía lo recoge como laguna de conocimiento |
Un paciente que sube de 16 a 17 mL/kg/min ha mejorado de verdad: ese 1 mL/kg/min es exactamente el umbral. Uno que gana 20 metros en la marcha de 6 minutos, no; está por debajo del rango de 30-45 metros. Y la fuerza, hoy, no tiene umbral: se puede documentar la ganancia, pero no se puede afirmar que sea clínicamente relevante, y la guía lo declara como laguna de conocimiento en lugar de inventarse una cifra. Ese silencio también es información.
Puestos al lado de las magnitudes que consiguen las distintas modalidades, entre 2,1 y 6,1 mL/kg/min según el tipo de entrenamiento [9], se entiende que la mayoría de los pacientes que completan un programa cruzan el umbral con holgura. El problema no suele ser el tamaño del efecto: es cuántos llegan a completarlo.
Lo que aquí opina CardioTeca
Lo que sigue ya no es recomendación de la guía, sino lectura editorial. La guía ESC 2026 no reparte tareas por profesión: ninguna de sus 131 recomendaciones está asignada a una categoría profesional concreta, y «fisioterapia» aparece cuatro veces en todo el documento, siempre entre paréntesis, como ejemplo de lo que puede ser un especialista en ejercicio. En la mayoría de las unidades españolas, sin embargo, quien hace la prueba de fuerza, quien traduce el resultado de la ergometría a una carga en vatios, quien pregunta el Borg en la sesión número tres y quien decide si hoy se sube el escalón es fisioterapia. Nada de eso está escrito en la guía; todo eso es lo que la guía describe.
Y hay tres cambios que caben en una unidad sin presupuesto nuevo. Uno: sustituir el porcentaje de la frecuencia máxima por las dos ecuaciones de umbral en la hoja de cálculo de la unidad, que es un trabajo de una tarde y mejora todas las prescripciones a la vez. Dos: revisar el tope de carga del trabajo de fuerza, que en muchos protocolos sigue en el 60% de una repetición máxima por una precaución que la propia guía califica de refutada, salvo en hipertensión no controlada. Y tres: anotar las diferencias mínimas relevantes en el informe de alta, para que la mejoría del paciente deje de ser una impresión y pase a ser un dato con umbral.
Resumen
| Concepto | Lo que hay que retener |
|---|---|
| Método para fijar la intensidad | Umbral ventilatorio, no porcentaje del esfuerzo pico. A un mismo porcentaje del pico la respuesta fisiológica varía mucho entre personas |
| Escala de MET | Desaconsejada para dosificar: a 4-6 MET la mayoría de estos pacientes estaría en supramáximo |
| Sin analizador de gases | Dos ecuaciones con la frecuencia de reposo y la pico. Error absoluto medio del 7,1% y del 5,0%. Atajo: 42% de la reserva para el primer umbral, 77% para el segundo |
| Rampa del paciente frágil | Arrancar al 40% del consumo de oxígeno pico, subir al primer umbral (50-60%) y solo después acercarse al segundo (65-90%) |
| Reparto de la sesión | Dos tercios resistencia, un tercio fuerza. Programas de 3-4 meses de mediana, con relación dosis-respuesta sin techo |
| Prueba de fuerza | Mejor 10 repeticiones máximas que una, para evitar la maniobra de Valsalva. Después, estimar la repetición máxima con ecuaciones |
| Fuerza de alta intensidad | La creencia de que produce más estrés cardiodinámico está refutada; los comparativos directos no vieron más acontecimientos adversos. Cautela solo en hipertensión no controlada |
| Fuerza añadida al aeróbico | Clase I nivel B1 en el paciente coronario. Suma si no se recorta el volumen de aeróbico |
| Interválico de alta intensidad | Clase IIb nivel B1 en coronario y en insuficiencia cardíaca. En fracción de eyección reducida, el beneficio está en intervalos largos y volumen alto |
| Musculatura inspiratoria | Eficaz aislada en insuficiencia cardíaca; su valor añadido sobre el aeróbico está por aclarar. Sumada a resistencia y fuerza mejora calidad de vida y disnea |
| Ejercicio por objetivo | Volumen alto para la obesidad, frecuencia alta para la diabetes tipo 2, multicomponente para la tipo 1, sesiones largas para la hipertensión, 70-79% para la fuerza |
| Inicio tras cirugía o infarto | Movilización activa dentro de las 4 primeras semanas tras cirugía cardiotorácica, clase I nivel B1. Tras infarto, empezar antes de la primera semana y seguir más de 3 meses |
| Umbral de mejoría | 6% o 1 mL/kg/min de consumo de oxígeno pico; 30-45 m en la marcha de 6 minutos; en fuerza, todavía sin umbral |
Preguntas frecuentes
¿Qué porcentaje de la reserva de frecuencia cardíaca corresponde a cada umbral ventilatorio?
En el trabajo al que remite la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca, los porcentajes ajustados de la reserva de frecuencia cardíaca son el 42% para el primer umbral ventilatorio y el 77% para el segundo. Se derivaron de 975 pruebas de esfuerzo cardiopulmonar en pacientes con enfermedad cardiometabólica y se validaron externamente en otras 1.893, dentro de una muestra total de 2.868 pacientes de nueve países. Son una referencia rápida, no un sustituto de las dos ecuaciones publicadas en la misma guía, que estiman directamente la frecuencia cardíaca de cada umbral a partir de la frecuencia de reposo y la frecuencia pico de una ergometría convencional, con un error absoluto medio del 7,1% para el primer umbral y del 5,0% para el segundo.
¿Cuánta fuerza hay que prescribir en rehabilitación cardíaca y a qué intensidad?
La guía ESC 2026 fija al menos 2 días por semana y al menos 2 series por grupo muscular grande. En el paciente tras síndrome coronario agudo o con síndrome coronario crónico, de 12 a 15 repeticiones por serie, con cargas del 30% al 70% de una repetición máxima en miembro superior y del 40% al 80% en miembro inferior. En la insuficiencia cardíaca crónica se sube progresivamente hasta al menos 2 series por grupo muscular grande, de 8 a 15 repeticiones, con cargas que llegan al 40-60% de una repetición máxima. La fuerza ocupa aproximadamente un tercio del tiempo de la sesión, y la resistencia los dos tercios restantes. Añadir fuerza al entrenamiento de resistencia es recomendación de clase I con nivel de evidencia B1 en el paciente coronario.
¿Es peligroso el entrenamiento de fuerza de alta intensidad en un paciente cardíaco?
La guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca afirma que la creencia extendida de que la fuerza de alta intensidad produce mayor estrés cardiodinámico, es decir mayor subida de presión arterial y de gasto cardíaco, y por tanto es más peligrosa, ha sido refutada en varios estudios. Los trabajos que han comparado de forma directa la fuerza de alta intensidad con la de baja intensidad en rehabilitación cardíaca no encontraron una mayor tasa de acontecimientos adversos. La única cautela que la guía mantiene es en pacientes con hipertensión arterial no controlada o con cifras muy altas, porque en ese grupo concreto no se ha hecho todavía un análisis de seguridad específico. Cuando la fuerza de alta intensidad esté indicada, la guía pide supervisión y monitorización estrechas por un especialista en ejercicio.
¿Qué recomendación tiene el entrenamiento interválico de alta intensidad en la guía ESC 2026?
Clase IIb con nivel de evidencia B1, tanto en el paciente tras síndrome coronario agudo o con síndrome coronario crónico como en la insuficiencia cardíaca crónica, como alternativa más eficaz o más eficiente en tiempo que el entrenamiento continuo de intensidad moderada para mejorar el consumo de oxígeno pico. La clase IIb no expresa dudas sobre el efecto, sino sobre cómo aplicarlo: no está claro qué protocolo es el mejor en cuanto a intensidad, duración y número de tramos intensos, y faltan datos de seguridad fuera de entornos supervisados, en especial en programas totalmente domiciliarios. Por eso la guía pide aplicarlo en entornos supervisados y en pacientes previamente valorados. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, el beneficio se concentra en los protocolos de intervalos largos, de 4 minutos o más, y volumen alto, con 15 minutos o más de trabajo intenso total.
¿Sirve el entrenamiento de la musculatura inspiratoria en la insuficiencia cardíaca?
Sí, con matices que conviene separar. Como intervención aislada, el entrenamiento de la musculatura inspiratoria es eficaz para mejorar el consumo de oxígeno pico en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Su beneficio añadido sobre el entrenamiento de resistencia está todavía por aclarar. Y sumarlo a resistencia y fuerza sí produce mayores mejoras de calidad de vida, potencia circulatoria y puntuaciones de disnea. La dosis que recoge la guía ESC 2026 es de 3 a 5 días por semana o a diario, 20 a 30 minutos por sesión, subiendo desde el 30% hasta el 60% de la presión inspiratoria máxima. Para el paciente coronario no hay datos suficientes y la guía deja esa casilla vacía.
¿Cuánto tiene que mejorar un paciente para decir que la rehabilitación cardíaca ha funcionado?
La guía ESC 2026 remite a las diferencias mínimas clínicamente importantes. Para el consumo de oxígeno pico, un cambio de al menos el 6% o de 1 mL/kg/min, establecido en pacientes con síndrome coronario crónico y con insuficiencia cardíaca crónica. Para la distancia recorrida en la marcha de 6 minutos, un cambio de al menos 30 a 45 metros, en las mismas poblaciones. Para la fuerza muscular no existe todavía un umbral establecido, y el documento lo declara de forma expresa como laguna de conocimiento en lugar de proponer una cifra. Comparadas con lo que consiguen las distintas modalidades de entrenamiento, entre 2,1 y 6,1 mL/kg/min de aumento del consumo de oxígeno pico frente a los cuidados habituales, la mayoría de los pacientes que completan un programa supera el umbral con holgura.
Bibliografía
- Bäck M, Wilhelm M, Marcin T, Machado FVC, Sandberg A, Buccheri S, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026. PMID 42661418.
- Milani JGPO, Milani M, Machado FVC, Wilhelm M, Marcin T, D'Ascenzi F, et al. Accurate prediction equations for ventilatory thresholds in cardiometabolic disease when gas exchange analysis is unavailable: development and validation. Eur J Prev Cardiol. 2024;31(16):1914-1924. PMID 38636093.
- Hansen D, Abreu A, Ambrosetti M, Cornelissen V, Gevaert A, Kemps H, et al. Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(1):230-245. PMID 34077542.
- Meyler SJR, Swinton PA, Bottoms L, Dalleck LC, Hunter B, Sarzynski MA, et al. Changes in cardiorespiratory fitness following exercise training prescribed relative to traditional intensity anchors and physiological thresholds: a systematic review with meta-analysis of individual participant data. Sports Med. 2025;55(2):301-323. PMID 39538060.
- Kaihara T, Hansen D, Sankaran S, Scherrenberg M, Falter M, Xu L, et al. Do we need to rethink the determination of exercise-related energy expenditure in cardiac telerehabilitation interventions? J Telemed Telecare. 2025;31(1):90-96. PMID 37013407.
- Terada T, Pap R, Thomas A, Wei R, Noda T, Visintini S, et al. Effects of muscle strength training combined with aerobic training versus aerobic training alone on cardiovascular disease risk indicators in patients with coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Sports Med. 2024;58(20):1225-1234. PMID 39214675.
- Borde R, Hortobágyi T, Granacher U. Dose-response relationships of resistance training in healthy old adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(12):1693-1720. PMID 26420238.
- Hansen D, Abreu A, Doherty P, Völler H. Dynamic strength training intensity in cardiovascular rehabilitation: is it time to reconsider clinical practice? A systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(14):1483-1492. PMID 31046441.
- Gomes-Neto M, Durães AR, Conceição LSR, Saquetto MB, Alves IG, Smart NA, et al. Effects of different exercise interventions on cardiorespiratory fitness, as measured by peak oxygen consumption in patients with coronary heart disease: an overview of systematic reviews. Sports Med. 2024;54(9):2395-2409. PMID 39037575.
- Chen X, Zhang T, Hu X, Wen Z, Lu W, Jiang W. High-intensity interval training programs versus moderate-intensity continuous training for individuals with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2025;106(1):98-112. PMID 38862032.
- Laoutaris ID, Piotrowicz E, Kallistratos MS, Dritsas A, Dimaki N, Miliopoulos D, et al. Combined aerobic/resistance/inspiratory muscle training as the 'optimum' exercise programme for patients with chronic heart failure: ARISTOS-HF randomized clinical trial. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(15):1626-1635. PMID 33624071.
- Zhang Y, Zhou J, Chen X, Huang H, Fan Z, Wang Z. Optimal type and dose of exercise to improve glycated haemoglobin in individuals with type 1 diabetes: a systematic review and Bayesian dose-response network meta-analysis of RCTs. Diabetes Obes Metab. 2025;27(12):7146-7157. PMID 40919668.
- Doyle MP, Indraratna P, Tardo DT, Peeceeyen SC, Peoples GE. Safety and efficacy of aerobic exercise commenced early after cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(1):36-45. PMID 30188177.
- Haykowsky M, Scott J, Esch B, Schopflocher D, Myers J, Paterson I, et al. A meta-analysis of the effects of exercise training on left ventricular remodeling following myocardial infarction: start early and go longer for greatest exercise benefits on remodeling. Trials. 2011;12:92. PMID 21463531.
- Hodkinson A, Kontopantelis E, Adeniji C, van Marwijk H, McMillian B, Bower P, et al. Interventions using wearable physical activity trackers among adults with cardiometabolic conditions: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2116382. PMID 34283229.
- Xu C, Jia J, Zhao B, Yuan M, Luo N, Zhang F, et al. Objectively measured daily steps and health outcomes: an umbrella review of the systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ Open. 2024;14(10):e088524. PMID 39384238.
- Ismail H, McFarlane JR, Dieberg G, Smart NA. Exercise training program characteristics and magnitude of change in functional capacity of heart failure patients. Int J Cardiol. 2014;171(1):62-65. PMID 24326210.
- Hansen D, Dendale P, Coninx K, Vanhees L, Piepoli MF, Niebauer J, et al. The European Association of Preventive Cardiology Exercise Prescription in Everyday Practice and Rehabilitative Training (EXPERT) tool: a digital training and decision support system for optimized exercise prescription in cardiovascular disease. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(10):1017-1031. PMID 28420250.
- Mikkelsen N, Cadarso-Suárez C, Lado-Baleato O, Díaz-Louzao C, Gil CP, Reeh J, et al. Improvement in VO2peak predicts readmissions for cardiovascular disease and mortality in patients undergoing cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(8):811-819. PMID 31744334.
- Gremeaux V, Troisgros O, Benaïm S, Hannequin A, Laurent Y, Casillas JM, et al. Determining the minimal clinically important difference for the six-minute walk test and the 200-meter fast-walk test during cardiac rehabilitation program in coronary artery disease patients after acute coronary syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(4):611-619. PMID 21440707.
- Psotka MA, Abraham WT, Fiuzat M, Filippatos G, Lindenfeld J, Ahmad T, et al. Functional and symptomatic clinical trial endpoints: the HFC-ARC scientific expert panel. JACC Heart Fail. 2022;10(12):889-901. PMID 36456063.
La prescripción de ejercicio en rehabilitación cardíaca cambia de método en la guía ESC 2026: la intensidad de la resistencia se fija por umbral ventilatorio y no por porcentaje del esfuerzo pico, y cuando no hay analizador de gases se estima con dos ecuaciones validadas a partir de la frecuencia cardíaca de reposo y la frecuencia pico de una ergometría convencional. El resto de la prescripción se ordena con el principio FITT-VP: frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión. La fuerza deja de ser un añadido opcional y llega al 70-80% de una repetición máxima en el paciente coronario, el entrenamiento interválico de alta intensidad entra con clase IIb en enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca, el entrenamiento de la musculatura inspiratoria encuentra su sitio en la insuficiencia cardíaca crónica, y las diferencias mínimas clínicamente importantes permiten por fin decir cuándo un paciente ha mejorado de verdad.
Ramón Bover Freire
