Diferencias en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca según el tipo de unidad

La insuficiencia cardiaca (IC) es un importante problema de salud en la población general debido, fundamentalmente, a sus crecientes incidencia y prevalencia, a la elevada morbimortalidad asociada y al importante coste económico que genera para el sistema sanitario.

Pese a los grandes avances realizados en los últimos años en su diagnóstico y tratamiento, la mortalidad hospitalaria y a largo plazo en España, así como la tasa de ingreso y descompensaciones por IC, no se han visto reducidas. Por ello, ha sido fundamental la introducción y desarrollo de nuevos modelos de gestión de la asistencia a los pacientes, como son las unidades y programas de IC. Estas unidades demostraron hace ya años, en comparación con el modelo de asistencia habitual, disminuir los ingresos, las descompensaciones de la IC y la mortalidad convirtiéndose en el gold standard del manejo de los pacientes con este problema, con una indicación de clase I A en las guías de práctica clínica

No obstante, estos programas deben demostrar el cumplimiento de los estándares de calidad recomendados mantenidos en el tiempo, así como unos resultados adecuados. Por ello surge hace unos años el programa SEC-Excelente-IC, llevado a cabo por la Sociedad Española de Cardiología (SEC), que es un programa de acreditación de calidad en el desarrollo de los procedimientos y procesos cardiovasculares relacionados con la IC, estableciendo estándares exigentes derivados de la evidencia y de las guías de práctica clínica que fueran similares en todos los centros españoles. Este programa, centrado en la calidad de la asistencia a la IC, ha demostrado mejorar sus resultados y optimizar los recursos disponibles.

En nuestra reciente publicación (1) se presentan los resultados de las primeras 45 unidades acreditadas en SEC-Excelente-IC, en la que se analizan las características, tratamiento y pronóstico a 1 año de una serie contemporánea de pacientes con IC atendidos en unidades específicas y acreditadas de IC, así como las diferencias entre los distintos tipos de unidad. Para ello se definieron 3 tipos de unidades (comunitarias, especializadas y avanzadas) en función de su cartera de servicios, recursos humanos y materiales, así como tipo y complejidad del servicio y hospital en que se ubican. Los resultados, con 1.716 pacientes incluidos entre 2019 y 2021 con un seguimiento de 1 año, confirman la severidad de la IC, con altas y graves tasas de mortalidad global, ingreso y descompensaciones.

Por otro lado, el estudio analiza específicamente las diferencias entre los 3 tipos de unidad de IC definidos en España por SEC-Excelente-IC y aceptados por la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology, mostrando que, a pesar de unas características clínicas y un tratamiento similar y homogéneo en los tres tipos de unidad, la incidencia de eventos graves al año, incluyendo mortalidad total, ingresos y descompensaciones de IC, es significativamente más elevada para las unidades comunitarias, con tasas 2-3 veces superiores a las de las especializadas/avanzadas. Dado que todas las unidades participantes cumplían los estándares de calidad exigidos por el programa SEC-Excelente-IC, nos preguntamos el porqué de estas diferencias, ya que pueden tener implicaciones prácticas para el manejo de los pacientes con IC.

Entre las distintas causas que pudieran explicar estas llamativas diferencias, encontramos aquellas relacionadas con las características y funcionamiento de los tres tipos de unidades. Las unidades comunitarias, por estar ubicadas en hospitales de primer nivel, cuentan con un número de profesionales de la unidad más reducido, sin enfermería especializada ni cardiólogos a tiempo completo y tienen una cartera de servicios más limitada. Por el contrario, las unidades especializadas y avanzadas se ubican en hospitales de segundo o tercer nivel, dentro de servicios de Cardiología, y con toda la cartera de servicios y recursos habituales, con un mayor número de cardiólogos, y con enfermería especializada y hospital de día propio lo que proporciona una mayor experiencia y un mayor volumen de pacientes atendidos, lo que puede influir en los resultados. Otro factor que puede influir es el tiempo de funcionamiento de las unidades, ya que posiblemente las unidades especializadas y avanzadas tenían ya una trayectoria previa de varios años de trabajo, mientras que las comunitarias empezaron a crearse a partir del inicio del programa SEC-Excelente. Por último, dado que una de las características básicas de las unidades comunitarias es su estrecha relación con atención primaria para una mejor coordinación de la asistencia a los pacientes con IC, la difícil situación de la atención primaria durante la pandemia COVID-19 haya sobrecargado a las unidades. En vista a los resultados, nos planteamos la necesidad de mejorar este trabajo de coordinación con atención primaria, y también con su unidad especializada de referencia, para conseguir unos mejores resultados.

Como conclusión, creemos que el desarrollo de un programa de acreditación de calidad de unidades de IC a nivel nacional promovido por una sociedad científica es factible y puede mantenerse en el tiempo, siendo un factor muy importante para mejorar el manejo y pronóstico de los pacientes, sobre todo en unidades especializadas. Además, se ha podido observar que pese a que las características y tratamiento de los pacientes con IC seguidos en los distintos tipos de unidades (comunitarias, especializadas y avanzadas) son bastante homogéneos y acordes con lo recomendado en las guías de práctica clínica, el seguimiento en una unidad de IC de tipo comunitario se asocia con una mayor tasa de mortalidad, ingresos por IC y descompensaciones de IC a 1 año, en comparación al control en una unidad más especializada. Por ello, parece necesario mejorar la coordinación entre los distintos niveles de atención y el trabajo en red entre las distintas unidades para conseguir mejorar aún más los resultados con el consiguiente beneficio clínico de los pacientes.

Referencias: