El ictus es una complicación catastrófica que a veces ocurre en pacientes con insuficiencia cardiaca incluso sin fibrilación auricular. En pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) reducida sin fibrilación auricular se ha estudiado la incidencia de ictus, los mecanismos fisiopatológicos implicados, se han desarrollado modelos predictivos e, incluso, se ha evaluado en ensayos clínicos la utilidad de la anticoagulación en este contexto1,2. Sin embargo, en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sin fibrilación auricular el riesgo de ictus es desconocido y tampoco existen modelos predictivos para calcular el riesgo de ictus en esta población.
En este estudio se analizaron de forma agrupada los datos de 2 grandes ensayos clínicos de insuficiencia cardiaca crónica con FEVI preservada (≥45%), los estudios I-Preserve y PARAGON-HF3,4. El objetivo del estudio fue conocer la tasa de aparición de ictus en pacientes sin fibrilación auricular y validar un modelo previamente desarrollado para predecir el riesgo ictus en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sin fibrilación auricular. Se trata de un modelo sencillo que cuenta únicamente con 3 variables: incidencia previa de ictus, diabetes mellitus en tratamiento con insulina y los niveles de NTproBNP.
De los 8924 pacientes incluidos entre los dos ensayos clínicos, 5126 no tenían diagnóstico previo de fibrilación auricular. En los pacientes sin fibrilación auricular , 190 (3.7%) sufrieron un ictus en una mediana de seguimiento de 3.6 años (tasa de 10.5 por 1000 pacientes-año). Esta incidencia es similar a la descrita en estudios de insuficiencia cardiaca con FEVI reducida sin fibrilación auricular, ya que un análisis agregado de 3 ensayos clínicos publicado recientemente mostró una incidencia de ictus de 11.7 por 1000 pacientes-año en este grupo de pacientes5.
En cuanto al modelo predictivo, el riesgo de ictus aumentó cuando se incrementaba la puntación de riesgo del mismo. Tomando el primer tercil como referencia, el segundo tercil tuvo un HR de 1.78 (1.17-2-71) y el tercer tercil un HR de 3.03 (2.06-4.47), es decir, el triple de riesgo de ictus comparado con el primer tercil. Esto corresponde a una incidencia de ictus en el tercer tercil de 17.7 por 1000 pacientes-año, cercana a la de los pacientes con fibrilación auricular que no recibían anticoagulación (20.7 por 1000 pacientes-año) y superior a los que tenían fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante (14.5 por 1000 pacientes-año). La discriminación del modelo fue buena con un estadístico C de 0.81 (0.68-0.91).
Se utilizó el modelo para crear un score simplificado denominado S2I2N0-3 que confería 2 puntos al antecedente de ictus, 2 a la diabetes en tratamiento con insulina y una puntación de 0 a 3 en función de los niveles de NTproBNP. La discriminación de este score simplificado para la aparición de ictus fue buena con un estadístico C de 0.86 (0.76-0.95).
La pregunta fundamental que surge a raíz de estos resultados es si la anticoagulación podría disminuir el riesgo de ictus en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sin fibrilación auricular, sobre todo teniendo en cuenta que los ensayos clínicos realizados con warfarina y rivaroxaban en FEVI reducida mostraron una disminución de la tasa de ictus pero a expensas de más episodios de sangrado. Quizás lo fundamental, tanto en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada como reducida, sea identificar los pacientes de mayor riesgo de desarrollar un ictus así como evaluar el riesgo hemorrágico a la hora de plantear una anticoagulación en pacientes sin fibrilación auricular. Teniendo en cuenta que el score S2I2N0-3 permite identificar de forma sencilla los pacientes de alto riesgo y que ha sido validado tanto en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada como reducida, podría tratarse de una estrategia práctica a la hora de valorar la anticoagulación en pacientes sin fibrilación auricular.
En relación a las limitaciones del estudio, una de ellas es que mezcla pacientes de dos ensayos clínicos con criterios de inclusión diferentes y probablemente con un riesgo de ictus inferior al de los pacientes que valoramos habitualmente. Otra limitación muy importante del estudio es que no se pudo diferencias entre el ictus isquémico y hemorrágico, aunque los autores defienden que la incidencia de ictus hemorrágico es muy inferior a la del isquémico.
En conclusión, este modelo de riesgo sencillo permite detectar el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sin fibrilación auricular que tiene alto riesgo de presentar ictus. El análisis de riesgo-beneficio individualizado en estos pacientes puede justificar el uso de la anticoagulación, pero esta hipótesis se tiene que evaluar en estudios prospectivos.
- Homma S et al; WARCEF Investigators. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med. 2012;366:1859–1869. doi: 10.1056/NEJMoa1202299
- Zannad F et al; COMMANDER HF Investigators. Rivaroxaban in patients with heart failure, sinus rhythm, and coronary disease. N Engl J Med. 2018;379:1332–1342. doi: 10.1056/NEJMoa1808848
- Massie BM et al; I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359:2456–2467. doi: 10.1056/NEJMoa0805450
- Solomon SD et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1609–1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655
- Kondo T et al. Predicting stroke in heart failure and reduced ejection fraction without atrial fibrillation. Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4469-4479. doi: 10.1093/eurheartj/ehac487
Referencias:
- Circ Heart Fail. - Predicting Stroke in Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Without Atrial Fibrillation