Cuando elaboramos protocolos o vías clínicas para organizar la asistencia a la insuficiencia cardiaca, o valoramos los resultados de dicho trabajo, generalmente nos centramos en los casos en los que es el diagnóstico principal. Sin embargo no es infrecuente que ingresos por otros motivos como una intervención quirúrgica se compliquen con una insuficiencia cardiaca aguda (ICA), pues en ellos se producen distintas situaciones de estrés (anemización, infecciones, sobrecarga de volumen, dolor no controlado, etc) que favorecen las descompensaciones. Si bien estos casos son el día a día cuando trabajamos en equipos de interconsultas, habitualmente quedan fuera del radar cuando analizamos la casuística de ICA en nuestros centros, tienen un seguimiento posterior menor y no conocemos bien sus implicaciones pronósticas.
En este estudio, realizado en una cohorte multicéntrica con más de 9.000 pacientes ingresados para procedimientos quirúrgicos no cardiológicos, se busca definir mejor este grupo de pacientes: cuántos son, qué factores marcan alto riesgo y cuál es su pronóstico. Los resultados posteriormente se validaron en otra cohorte multicéntrica de 1.250 pacientes, con resultados similares.
Nos encontramos que aproximadamente el 2,5% de las intervenciones quirúrgicas se complican con ICA. No es un número pequeño dado el alto número de cirugías que se pueden programar anualmente en un hospital. Además nos establecen un perfil de los pacientes de mayor riesgo: Suelen ocurrir de forma precoz, en los 2 primeros días del postoperatorio, más frecuentemente en cirugías urgentes y en concreto en intervenciones traumatológicas, vasculares y torácicas. El tipo de anestesia no marca diferencias sin embargo. Respecto al paciente el principal predictor es que tenga antecedentes de IC, si bien la mitad son episodios de novo, fundamentalmente en pacientes con múltiples antecedentes, específicamente cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, anemia, diabetes, EPOC y enfermedad arterial periférica en el análisis multivariable. Si bien en los pacientes con IC crónica hay un equilibrio entre los distintos tipos de cardiopatía, en aquellos en los que apareció de novo el 72% tenían fracción de eyección preservada, probablemente debido a que estos pacientes son más vulnerables a los estresores habituales del periodo periquirúrgico como la taquicardia o la sobrecarga de volumen, además de asociar típicamente más comorbilidad. Todo ello nos da un punto de partida para predecir pacientes de alto riesgo que podría ser importante para tratar de adelantarnos y evitar los episodios.
Respecto al pronóstico, la insuficiencia cardiaca postquirúrgica debe ser muy tenida en cuenta pues tiene gran impacto. El tiempo de estancia media hospitalaria se duplica de 7 a 14 días, con el consiguiente aumento de gasto y riesgo de nuevas complicaciones. La mortalidad aumenta significativamente (11% vs 44% a 1 año), especialmente en la fase aguda, la mitad fallecen en los primeros 5 días, pero también en la fase crónica pues se mantiene un riesgo aumentado en los primeros 4 meses. La tasa de reingreso por nueva insuficiencia cardiaca es equiparable a los pacientes con ICA ocurridas en otros ámbitos de hospitalización, y llega al 30% al año en aquellos pacientes reincidentes.
El artículo es relevante para nuestra práctica clínica porque nos marca líneas en las que podemos mejorar los resultados asistenciales:
- El poder identificar pacientes de alto riesgo, por antecedentes y tipo de cirugía, nos permite desarrollar protocolos de “optimización perioperatoria”: ajustar tratamientos, controlar la congestión subclínica o los posibles factores descompensantes, en los casos en los que la cirugía sea programada, y en caso de ser urgente realizando un manejo precoz antes del desarrollo de la ICA.
- Una vez aparecen, son episodios graves con una alta mortalidad intrahospitalaria. Se precisa por ello una atención rápida, coordinada y por equipos entrenados.
- Aquellos pacientes que sobreviven al ingreso, tienen un alto riesgo de reingreso y mortalidad en los siguientes meses, por lo que se beneficiarían de una atención ambulatoria especializada que permita optimizar tratamientos y prevenir reingresos.
Todo ello pone de manifiesto la importancia de impulsar la coordinación de dos modelos asistenciales que deberían ya formar parte de la cartera de servicios de todos los hospitales: los equipos de asistencia compartida y las unidades de IC. En la asistencia compartida todos los pacientes que ingresan en las plantas quirúrgicas, o al menos aquellos de mayor riesgo por sus antecedentes o el tipo de intervención, son valorados conjuntamente desde el ingreso por cirugía y médicos con una visión integral, generalmente internistas o geriatras. Frente al modelo clásico de interconsultas, esta valoración sistemática permite adelantarse a la aparición de complicaciones y si se desarrollan facilita una atención más precoz y óptima desde el inicio, consiguiendo con ello disminuir la mortalidad y el gasto sanitario. Por otro lado, las unidades de IC, han demostrado mejorar todos los resultados medibles en el manejo crónico de esta patología, desde la adecuada optimización del tratamiento a la mortalidad, calidad de vida o disminución de ingresos. Es el momento de trabajar en la coordinación entre ambos equipos de profesionales, creando una vía que permita la optimización prequirúrgica de los paciente con IC crónica, garantice el control de desencadenantes durante el ingreso y en aquellos pacientes que a pesar de todo desarrollen un episodio de ICA tras la cirugía, tengan un seguimiento posterior para garantizar la titulación de tratamientos, reducir mortalidad y reingresos.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Acute heart failure after non-cardiac surgery: incidence, phenotypes, determinants and outcomes.
Comentario del Dr. Fernando Aguilar Rodríguez
Médico Internista en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Trabajo en la Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca desde su creación en 2016, única a nivel nacional con doble acreditación de calidad por las sociedades españolas de Cardiología (SEC) y Medicina Interna (SEMI). Máster en Riesgo Vascular por la Universidad Autónoma de Barcelona y Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Menéndez Pelayo. Miembro del grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de SEMI, donde participo como investigador en múltiples registros. Twitter: @Fer_aguilar_
