¿Estamos tratando adecuadamente a los pacientes que se diagnostican de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida?

Este estudio observacional retrospectivo tenía como objetivo describir la utilización de fármacos con beneficio pronóstico en insuficiencia cardiaca en una comunidad de pacientes ambulatorios residentes en el condado de Olmsted (Minnesota). Se emplearon los datos epidemiológicos del Rochester Epidemiology Project, una base de datos poblacional donde únicamente se excluían los individuos que declinaban autorizar el uso de sus datos. Se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de novo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (FEVI £ 40%) entre 2007 y 2017. Se excluyeron aquellos enfermos que tenían contraindicaciones específicas para tomar los fármacos indicados. Se revisaron los registros médicos de estos pacientes para identificar el diagnóstico, fracción de eyección y tratamiento farmacológico. Se consideró que una medicación se estaba indicando para la insuficiencia cardiaca si se prescribía durante la semana previa al diagnóstico o en los 12 meses posteriores.

Se identificaron 1160 adultos con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida, con una edad media de 69,7 años (65,6% varones) y una FEVI promedio de 29,7%. Antes del diagnóstico el 29,7% de los pacientes tomaban beta-bloqueantes y el 12,8% tenían alguna contraindicación para tomarlos. Entre los candidatos, el 92,6% tomaron dichos fármacos en el año tras el diagnóstico, siendo solo el 63,8% aquellos tratados con beta-bloqueantes específicos para insuficiencia cardiaca (metoprolol succinato, carvedilol o bisoprolol). Respecto al uso de IECAs, ARA-II o sacubitrilo/valsartán, el 29,5% los tomaban antes del diagnóstico, mientras que el porcentaje subió a un 87% durante el año posterior. Sin embargo, el uso de antialdosterónicos fue mucho menor, tomándolos el 2,1% de los pacientes inicialmente, y únicamente un 17,6% el año después. Respecto a las dosis máximas alcanzadas con estos fármacos solo se llegó a dosis objetivo en un 13,0% de los pacientes para beta-bloqueantes, 22,4% en caso de IECAs, ARA-II o sacubitrilo/valsartán y un 13,5% para antialdosterónicos.

En cuanto al seguimiento, un 32,8% de los pacientes fueron vistos en una unidad de insuficiencia cardiaca en el primer año tras el diagnóstico, mientras que el 36,8% fueron valorados por cardiólogos generales. Los enfermos atendidos en unidades específicas eran más jóvenes, tenían una FEVI ligeramente más baja y con menor frecuencia comorbilidades como hipertensión, enfermedad coronaria o demencia. Los pacientes seguidos en unidades de insuficiencia cardiaca fueron tratados más frecuentemente con tratamiento farmacológico dirigido, y alcanzaron también dosis mayores. No se encontró una asociación entre el número de visitas con el personal sanitario y la utilización del tratamiento dirigido, aunque no se cuantificaron las visitas telefónicas de titulación.

Este estudio viene a remarcar lo que ya habían mostrado otros grandes registros estadounidenses, que el tratamiento farmacológico dirigido para la insuficiencia cardiaca presenta importantes deficiencias en cuanto a su implementación en vida real. Esto se produce también, aunque en menor medida, en países europeos, donde el uso de betabloqueantes específicos es superior (cercano al 90%), pero continúa siendo insuficiente para los antialdosterónicos (alrededor del 50%). No solo hay infrautilización de grupos farmacológicos, sino que también las dosis administradas distan de las dosis objetivo.

Llama la atención el escaso uso de antagonistas mineralcorticoides, que los autores justifican por las recomendaciones previas de tratamiento “escalonado” de la insuficiencia cardiaca, iniciando el tratamiento con IECAs y betabloqueantes, y dejando los antialdosterónicos para los pacientes que persisten sintomáticos y con disfunción ventricular. Es por ello que las nuevas recomendaciones de las guías para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, que establecen la cuádruple terapia (IECAs / sacubitrilo-valsartán, betabloqueantes, antialdosterónicos e iSGLT2) como un objetivo desde el momento del diagnóstico, pueden en el futuro aumentar el uso de fármacos con beneficio pronóstico. Este trabajo también hace hincapié en la importancia de iniciar los fármacos desde el ingreso hospitalario o inmediatamente al alta, ya que es conocido que los tratamientos no prescritos precozmente son pautados con menos frecuencia durante el seguimiento. Por otra parte, la atención a los pacientes dentro de unidades de insuficiencia cardiaca aparece en este estudio como una de las posibles estrategias para mejorar el tratamiento.

Este trabajo tiene varias limitaciones, la primera de ellas su carácter observacional y retrospectivo, que entre otras cosas puede infraestimar el efecto de varios factores de confusión (por ejemplo, los motivos por los que unos pacientes se derivan a unidades especializadas y otros no). Además, representa la experiencia de una única comunidad, y en un sistema sanitario con diferencias importantes respecto al nuestro. Tampoco se analiza el uso de intervenciones o dispositivos que pueden modificar la trayectoria de estos pacientes, por ejemplo, la terapia de resincronización cardiaca. Habría sido muy interesante que los investigadores proporcionasen datos de eventos clínicos en el seguimiento, relacionándolos con el tratamiento de los pacientes, y poniendo así de manifiesto el posible impacto de la optimización farmacológica.

Nos queda mucho por hacer para conseguir una atención óptima en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, pero la implementación de las últimas recomendaciones de las guías, instando al inicio precoz de los 4 grupos farmacológicos que han demostrado beneficio pronóstico, puede ser una de las claves para lograrla. La potenciación de las unidades de insuficiencia cardiaca es una de las vías que pueden ayudarnos en este objetivo.