Resumen de las noticias más relevantes sobre la insuficiencia cardiaca crónica durante el año 2018.
Siempre es conveniente disponer de una “radiografía” que nos muestre como estamos haciendo las cosas en la insuficiencia cardiaca (IC). En el Lancet, se publicaron los datos de un registro inglés que utilizaba una amplia base de datos procedentes de su sistema nacional de salud, desde el año 2002 hasta el 2014. Los resultados mostraron un aumento en el número de pruebas diagnósticas y de inicio de terapias farmacológicas, pero el seguimiento de los pacientes, tanto a nivel de atención primaria como hospitalaria había disminuido, y la titulación de los fármacos no se incrementó sustancialmente. Por tanto, se debe mejorar el seguimiento de nuestros pacientes y la optimización los tratamientos. Este estudio también demostró una mayor carga de comorbilidades, en probable relación con el envejecimiento de la población. (1) Para intentar una buena optimización del tratamiento en los pacientes con IC y fracción de eyección reducidad (ICFer), podemos aprovechar las hospitalizaciones por descompensaciones por IC. Hasta ahora, las guías de práctica clínica nos recomendaban evitar suprimir los fármacos con impacto pronóstico durante las hospitalizaciones. Según el estudio Pioneer HF, publicado en New England a finales de este año, los pacientes hospitalizados con IC aguda (primer episodio o descompensación de IC Crónica) que recibían tratamiento con sacubitrilo/valsartan, tenían una reducción mayor y significativa del NT-ProBNP y de las rehospitalizaciones por IC, en comparación con los pacientes con enalapril, a las 4 y 8 semanas de la descompensación. Aunque las rehospitalizaciones por IC son un criterio exploratorio preespecificado, el estudio apuntala la hospitalización como una oportunidad para optimizar los tratamientos que mejoran el pronóstico de nuestros pacientes con IC crónica. Este estudio y el Transition, dados a conocer en el congreso de la AHA y el congreso Europeo de cardiología, respectivamente, hacen referencia a los pacientes con ICaguda, pero un significativo porcentaje de los pacientes estaban previamente en grado funcional II de la NYHA, lo cuál nos recuerda que dicho grado funcional no equivale a estabilidad.(2) Siguiendo con la optimización del tratamiento, los datos del estudio Decleare TIMI-58, estudio de seguridad cardiovascular, consolidan el papel de los inhibidores del SGLT-2 en la insuficiencia cardiaca, por el momento, en pacientes con diabetes mellitus (DM). El estudio demostró que la dapafliglozina consigue una reducción consistente de las hospitalizaciones por IC en pacientes con DM. Esta información no difiere de la observada en los estudios Empareg outcome o en el Canvas program, con empagliflozina y canagliflozina. Entre las aportaciones del estudio Decleare están el porcentaje más bajo de pacientes con enfermedad cardiovascular (solo el 41%) frente al 99% del empareg y el 70% del canvas. La reducción de las hospitalizaciones por IC fue consistente tanto en el grupo de prevención primaria como en el de secundaria, al igual que en aquellos pacientes con (10%) o sin antecedentes de insuficiencia cardiaca. (3) De forma casi simultanea, aparecen los datos de un metaanálisis con los tres estudios de seguridad de las tres moléculas de la familia de inhibidores SGLT-2, que confirman su papel en pacientes con IC y DM, reduciendo el primer episodio de insuficiencia cardiaca en un 29% de los pacientes y los reingresos en un 21%. (4) De poco sirve contar con un buen arsenal terapéutico en la ICFEr si luego no existe una buena adherencia del médico a las guías de práctica clínica y del paciente a la medicación, con efecto en la mortalidad y las rehospitalizaciones, tal como se publicó en Eur Heart J. (5) Y, ¿Qué hacer con los pacientes con ICFEr y posterior recuperación de la función ventricular izquierda? El estudio TRED-HF incluía pacientes con ICFEr con una FEy media del 25% que habían normalizado hasta un valor medio del 69% con valores de NT-proBNP normales. Los pacientes estaban con un tratamiento bien optimizado y se comparaba dos brazos, uno de ellos consistía en un descalado del tratamiento de forma inversa al del algoritmo terapéutico de las guías europeas, y el otro brazo mantenía el tratamiento durante 6 meses antes de iniciar el descalado. El 40% de los pacientes (solo 25 incluidos en cada rama) presentaban un deterioro de la FEy y/o congestión al retirar los fármacos. Sin lugar a duda, debemos identificar factores que puedan permitirnos seleccionar a los pacientes candidatos a mantener el tratamiento y los que pudieran beneficiarse de una retirada, que, en cualquier caso, debería realizarse de forma cautelosa y con un seguimiento estrecho. (6) Merece la pena recordar el estudio COAPT, el primero en demostrar beneficio pronóstico con la reparación mitral con dispositivo transcateter en pacientes con IC e insuficiencia mitral secundaria, al contrario que el estudio MITRA-FR, que no demostró beneficios con el dispositivo. De los dos estudios se pueden extraer conclusiones, fundamentalmente la importancia en la selección de los pacientes que puedan beneficiarse del dispositivo, probablemente aquellos en los que la insuficiencia mitral tenga un peso mayor en la sintomatología/pronóstico que la disfunción ventricular. (7) Otro estudio relevante es el ATTR-ACT, un estudio de eficacia en ICFEp de pacientes con diagnóstico de amiloidosis TTR, en el que se comparaba el tafamidis frente a placebo, con un end point primario de muerte por cualquier causa o ingresos por eventos CV a los 30 meses. Los resultados mostraron una diferencia significativa a favor del tratamiento del 13% en muerte global y hospitalización cv, alcanzando el 30% en el primero. Este estudio es relevante, por presentar una opción terapéutica efectiva en una patología responsable de insuficiencia cardiaca crónica y subestimada, pudiendo representar el 13% de los pacientes hospitalizados por ICFEp. (8) Otro estudio, el Lion-Heart, publicado a principios del año, aunque de pequeño tamaño, demostró el papel de levosimendan intermitente de forma ambulatoria en pacientes con IC avanzada, reduciendo las hospitalizaciones por IC y los niveles de Nt-proBNP. (9) Este 2018 también conocimos el fracaso de un grupo farmacológico, los agonistas parciales selectivos de los receptores A1 de la adenosina en pacientes con ICFEr, puesto que el estudio fase II Pantheon, que utilizó objetivos subrogados (Péptidos natriuréticos y FE) mostró resultados neutros en comparación con placebo. También resultaron decepcionantes los resultados del estudio Commander-HF que evaluaban la eficacia y seguridad del rivaroxaban a dosis bajas (2.5 mg cada 12 horas) en pacientes con ICFEr con descompensación de IC en las 3 semanas previas a la inclusión, con enfermedad coronaria y en ritmo sinusal, sin otra indicación de anticoagulación. Ni los objetivos primarios de eficacia ni los de seguridad mostraron diferencia con placebo, con otro estudio fallido en el ámbito de la anticoagualción en la IC crónica. (9) Aunque se han presentado más estudios interesantes, como en el ámbito de la telemedicina, finalizamos la revisión con la ICFEp. Sin datos sobre terapias eficaces, probablemente hasta la publicación de los resultados del esperado estudio Paragon, se dieron a conocer las conclusiones del PROMIS-HFpEF, con una prevalencia de disfunción microvascular en el 75% de los pacientes con ICFEp. (10) También los datos de un estudio que evaluaba la colocación de un dispositivo para crear un shunt interauricular en pacientes con ICFEp y presiones de llenado elevadas con mejoría de presiones capilares al mes, y de clase funcional y permeabilidad del dispositivo al año (previamente se había publicado otro estudio con el mismo mecanismo para pacientes con ICFEr e ICFEp, con baja tasa de permeabilidad del dispositivo al año -50%-).
Referencias:
- Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals. Nathalie Conrad et al. Lancet2018; 391: 572-580.
- Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2018. Nov 11.
- Dapagliflozi and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018;Nov 10.
- SGLT2 inhibitors for primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet. Nov 2018.
- Physician and patient adherence to guidelines is associated with better prognosis in patients with heart failure: insights from the Optimize Heart Failure Care Program. Y.M. Lopatin (Volgograd, RU). Et al. Eur Heart J.20018; 39:19.
- Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Halliday BP1, Lancet. 2018 Nov 9.
- Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. Stone GW et al. N Engl J Med. 2018 Sep 23.
- N Engl J Med. 2018 Sep 13; 379(11):1007-101.
- Efficacy and safety of intermittent intravenous outpatient administration of levosimendan in patients with advanced heart failure: the LION-HEART multicentre randomised trial. Eur J Heart Fail. 2018 Jul;20(7):1128-1136.
- Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med 2018; 379:1332-1342.
- Prevalence and correlates of coronary microvascular dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction: PROMIS-HFpEF. Eur Heart J. 2018 Oct 1;39(37):3439-3450.
Comentario del Dr. Marcos García Aguado
El Dr. Marcos García Aguado es especialista en cardiología, desempeñando su actividad en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda y en la Universidad Rey Juan Carlos. Está implicado en la investigación clínica, participando en estudios internacionales en el ámbito de la insuficiencia cardiaca como investigador principal.
