El año 2017 ha sido menos impactante que el 2016 y 2015 en el campo de la Insuficiencia Cardiaca. No obstante, se han publicado varios artículos que es interesante conocer y que pueden influir en nuestra práctica clínica diaria.
Comienzo con un artículo de finales de año que expone la relevancia creciente de la patología:
Conrad N, et al.
Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals.Lancet. (Sólo disponible online por el momento)
Es un estudio basado en el registro de práctica clínica de UK, demuestra que la prevalencia de la Insuficiencia Cardiaca está aumentando, pese a su menor incidencia. Esto es debido a los tratamientos más efectivos de las cardiopatías predisponentes, así como el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca, que ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. Además, muestra las diferencias entre clases sociales, donde los más desfavorecidos presentan un riesgo mayor de desarrollar IC (Riesgo 1,61; 1,58-1,64) y a edades más tempranas de la vida (diferencia 3,51 años; 3,77-3,25).
Tras la contextualización de la patología, comienzo con los artículos que me han parecido más relevantes dentro de la Insuficiencia Cardiaca Aguda:
Tenemos dos estudios publicados este año sobre la terapia guiada por seriaciones periódicas de péptidos natriuréticos, el GUIDE-IT (Felker GM, et al. Effect of Natriuretic Peptide–Guided Therapy on Hospitalization or Cardiovascular Mortality in High-Risk Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. JAMA 2017;318(8):713-720) y el PRIMA II (Stienen S, et al. NT-proBNP-Guided Therapy in Acute Decompensated Heart Failure: The PRIMA II Randomized Controlled Trial. Circulation 2018; 137: 1). Aunque con diseños ligeramente diferentes (el GUIDE-IT era para pacientes con alto riesgo de descompensación y el PRIMA-II incluía a pacientes ya hospitalizados y el objetivo era la reducción de un 30% de las cifras de BNP), en ambos casos la terapia guiada no demostró ser mejor que la convencional para evitar ingresos durante el seguimiento. (Las figuras proceden del GUIDE-IT).
En el 2017 se han evaluado nuevos fármacos en IC aguda que han fracasado, como la serelaxina. En el estudio TRUE-AHF, publicado en New England (Packer M, et al. Effect of Ularitide on Cardiovascular Mortality in Acute Heart Failure. N Engl J Med 2017;376(20):1956-64) se evaluó si la infusión precoz de un vasodilatador intravenoso (ularitide) afectaba en al pronóstico de la insuficiencia cardiaca aguda. Se incluyeron 2157 pacientes y se comparó con placebo. El ularitide no demostró mejorar el pronóstico durante el ingreso, y tan sólo consiguió disminuir las cifras de NT-proBNP y de tensión arterial de forma significativa, a costa de un leve aumento de las cifras de creatinina. Ninguno de estos cambios fue clínicamente relevante.
Sin embargo, no todo son malas noticias en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda. Tenemos varios estudios positivos, algunos pequeños, que nos ayudan a generar hipótesis, y otros no tan pequeños.
Empezamos por la fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca y los resultados del estudio REDHART (Van Tassell BW, et al. Interleukin-1 Blockade in Recently Decompensated Systolic Heart Failure. Circ Heart Fail 2017; 10(11). DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004373). En el REDHART la utilización de anakinra (Antagonista IL-1) mejoró el consumo de oxígeno (de 14,5 ml/kg/min a 16,1 ml/kg/min) a las 12 semanas, en 60 pacientes con FEVI<50% y PCR>2mg/dl frente a placebo. El tratamiento se inició a los 14 días del alta hospitalaria. Este estudio realmente no cambia el tratamiento ni sienta indicación, es muy pequeño y el beneficio se da en “endpoint débil” (consumo de O2), aunque objetivo. La importancia de este hallazgo es la descripción de la importancia del factor inflamatorio en la Insuficiencia Cardiaca.
Dos publicaciones destacables sobre la fisiopatología (podríamos destacar alguna más):
- La urea persistentemente elevada durante un ingreso por descompensación cardiaca se relaciona con un aumento de muerte cardiovascular y de re-hospitalización por insuficiencia cardiaca (Jujo K, et al. Persistent high blood urea nitrogen level is associated with increased risk of cardiovascular events in patients with acute heart failure. ESC Heart Fail 2017; 4(4): 545-553).
- Otra que ya os debe sonar, la “chloride theory”. La hipocloremia traduce un aumento del intercambio Na-Cl en el túbulo distal de la nefrona. Por ello, se teoriza que es un marcador de peor pronóstico en la insuficiencia cardiaca (tanto aguda como crónica). (Kataoka H. Proposal for heart failure progression based on the ‘chloride theory’: worsening heart failure with increased vs. non-increased serum chloride concentration. ESC Heart Fail 2017; 4(4): 623-631).
Dentro de la Insuficiencia Cardiaca Crónica, las novedades no se pueden comparar con los años previos, pero también encontramos algunas cosas interesantes:
En cuanto al tratamiento en la insuficiencia cardiaca crónica, hay que destacar el registro QUALIFY (Komajda M, et al. Physicians' guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry. ESC Heart Fail 2017; 19(11): 1414-1423) que demuestra que una adecuada adherencia a IECAs, ARA-II, BB, ARMs e ivabradina, siguiendo las indicaciones clínicas establecidas, mejora el pronóstico a 6 meses.
Un estudio relacionado con lo anterior muestra la importancia de la titulación de dosis de IECAs y ARA-II para reducir mortalidad por cualquier causa u hospitalización por Insuficiencia Cardiaca (Khan MS, et al. Dose of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers and Outcomes in Heart Failure: A Meta-Analysis. Circ Heart Fail 2017;10(8). DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.003956). En este metanálisis de 6 estudios (más de 8000 pacientes) se demuestra la importancia de aumentar la dosis al máximo tolerado. No se apreciaron mayores tasas de discontinuación de la medicación en pacientes que utilizaban la máxima dosis de IECAs-ARA-II.
Otro estudio más, en este caso un metanálisis, sobre la utilización de dosis intermitentes y ambulatorias de levosimendan (Silvetti S, et al. Rehospitalization after intermittent levosimendan treatment in advanced heart failure patients: a meta-analysis of randomized trials. ESC Heart Fail 2017; 4(4): 595-604). Este metanálisis no abarca un gran número de pacientes (n=319) de 6 estudios, con una heterogeneidad baja (I2=0%). Concluye que la administración de dosis intermitentes ambulatorias de levosimendan en pacientes en clase III o IV disminuye las re-hospitalizaciones a 3 meses (RR 0.40; 0.27–0.59). ¿Se incluirá esta herramienta en las próximas guías clínicas?
Para 2018 se esperan resultados intermedios y finales de algunos estudios comenzados en 2015-2017 como el VICTORIA, o registros de uso en vida real de nuevos fármacos como el LCZ696.
Comentario del Dr. Gonzalo Luis Alonso Salinas
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM), Facultad de Medicina de Albacete. Doctor en Medicina por la Universidad de Alcalá. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario Ramón y Cajal. Actualmente adjunto al Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal, en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada. Contratado además por la red CIBERCV del Instituto de Salud Carlos III. Subespecialización en Cuidados Agudos Cardiovasculares por la Sociedad Europea de Cardiología. Máster en Desfibriladores y Resincronización Cardiaca por la Universidad de Alcalá. Experto en Metodología de la Investigación Científica por la Universidad de Alcalá. Actualmente cursando la Diplomatura de Estadística de la Universidad Autónoma de Barcelona.
