Desde a definición de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango medio se han publicado trabajos cuyo objeto era un mejor conocimiento de esta entidad para posteriormente realizar un manejo adecuado. Con este trabajo se confirma que tanto desde el punto de vista clínico como desde el punto de vista bioquímico los pacientes con fracción de eyección en rango medio son un grupo heterogéneo a caballo entre los pacientes con fracción de eyección preservada y reducida.
INTRODUCCIÓN:
En las últimas guías para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardiaca, publicada en el año 2016, se definió una nueva entidad, la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango medio (40%-49%), con una prevalencia actual del 10%. Su fisiopatología, pronóstico e implicaciones terapéuticas están aún por aclarar. Se han descrito similitudes tanto con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (afecta a sujetos de mayor edad, principalmente mujeres, con mayor incidencia de hipertensión arterial y fibrilación auricular) como con la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (la etiología más frecuente es la cardiopatía isquémica), así, diversos autores apuntan a dos mecanismos fisiopatológicos con pronósticos distintos, como resultado de la recuperación de una fracción de eyección previamente reducida o del deterioro inicial en pacientes con fracción de eyección preservada, p.ej tras un infarto agudo de miocardio. Con este trabajo se podría avanzar en el conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección en rango medio, analizando un panel de biomarcadores y comparándolo con el resultado del mismo análisis en pacientes con fracción de eyección reducida o preservada. Sin embargo, el objetivo principal de los autores no era este, si no el de establecer la relación entre los distintos perfiles hallados y la mortalidad y/o rehospitalización a 60 días.
POBLACIÓN DE ESTUDIO:
La cohorte de pacientes del estudio estuvo formada por un subgrupo de pacientes incluidos en el estudio PROTECT, un ensayo dirigido a estudiar el efecto de la Rolofilina frente a placebo en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda con disfunción renal leve o moderada, se seleccionaron los pacientes a los que se midieron los biomarcadores en el momento del ingreso y tenían medida una fracción de eyección en un margen de ± 6 meses, en total 843, de los cuales 790 tenían además determinación de marcadores a las 24 horas. Al analizar las características de la población de estudio llama la atención la proporción de pacientes incluidos en cada subgrupo, 72% con fracción de eyección reducida, 15% con fracción de eyección en rango medio y apenas un 13% de pacientes presentaban una fracción de eyección preservada, cuando en la mayor parte de los registros este último grupo supone entre el 40% y el 50%. La explicación es que en el estudio PROTECT un criterio para la inclusión es presentar un valor de NT-proBNP > de 2000pg/dl, y la mayor parte de los pacientes con fracción de eyección preservada, aún en situación de descompensación, presentan cifras más bajas. Este dato habrá que tenerlo en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Respecto a las características basales, como era de esperar, a medida que aumenta la fracción de eyección aumenta la edad, la prevalencia de mujeres y el porcentaje de hipertensión arterial y fibrilación auricular, y disminuye la etiología isquémica. No hay diferencias entre subgrupos en relación al tratamiento con betabloqueantes, IECAS ó ARAII, pero si una disminución del porcentaje de antagonistas de los receptores mineralocorticoides y un aumento de calcio-antagonistas en los pacientes con fracción de eyección preservada.
RESULTADOS E INTERPRETACIÓN DE LOS AUTORES:
Dejando al margen el análisis multivariante de cada uno de los parámetros y la valoración de las diferencias estadísticas entre los 3 subgrupos, nos vamos a centrar en el análisis de redes, donde se observó que, los biomarcadores que más interaccionaban entre sí en los pacientes con fracción de eyección reducida eran marcadores de estrés miocárdico, el BNP y la troponina I y el marcador de función tubular renal KIM-1, mientras que en los pacientes con fracción de eyección preservada predominaban los marcadores de inflamación y función endotelial, y en los pacientes con fracción de eyección en rango medio se observaron tanto marcadores de estrés miocárdico, BNP, como marcadores de remodelado, galectina – 3, y parámetros de función endotelial como la endotelina -1, manteniéndose está interacción estable a las 24 horas del ingreso. Desde el punto de vista pronóstico, en líneas generales concluyen que, los biomarcadores de inflamación y remodelado tienen capacidad predictiva en los pacientes con fracción de eyección preservada y en rango medio, mientras que la proadrenomedulina tiene capacidad pronóstica tan sólo en los pacientes con fracción de eyección en rango medio. No se establece ninguna relación con la fracción de eyección reducida.
REFLEXIÓN PERSONAL:
Desde la definición de la insuficiencia cardiaca aguda con fracción de eyección en rango medio se han publicado trabajos con diseños diferentes cuyo objeto era definir sus peculiaridades demográficas, etiológicas, comorbilidades asociadas, repercusión clínica, pronóstico y posibilidades terapéuticas, como conclusión de todo ellos, incluyendo también este estudio, se puede extraer que se trata de un grupo muy heterogéneo a caballo entre la fracción de eyección preservada y la reducida, tanto desde el punto de vista clínico como bioquímico, y que se requieren de nuevos estudios, quizá de carácter prospectivo, a largo plazo, para poder tener una idea consensuada de cuál es su manejo adecuado. Por otro lado, en los últimos años hemos asistido a la aparición de un gran número de moléculas con posible poder diagnóstico y/o pronóstico en la insuficiencia cardiaca aguda, de las cuales sólo un pequeño número han resultado ser realmente útiles y asequibles en las practica clínica diaria (BNP, Troponina ultrsensible, ST2soluble, Procalcitonina, cistacina C), para el resto de parámetros es necesario que seamos cautos a la hora de su empleo y utilización, en espera de nuevos trabajos.
Referencias:
- JACC Heart Fail. Biomarker Profiles of Acute Heart Failure Patients With a Mid-Range Ejection Fraction.
Comentario de la Dra. María Elvira Barrios Garrido-Lestache
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid. Doctor en Medicina por la UCM. Diplomatura de postgrado en Metodología de la investigación por la Universidad Autónoma de Barcelona. Cargos Previos: Médico residente de Cardiología en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Becario de investigación en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante, Hipertensión Pulmonar y Cardiopatías Congénitas del adulto en el Hospital 12 de Octubre de Madrid. Facultativo especialista de área en la Unidad de Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del adulto en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Cargo actual: Facultativo especialista de área en el departamento de cardiología del Hospital Rey Juan Carlos I de Madrid.
