Comentario de los Autores: Drs. Francisco José Hidalgo Lesmes y Manuel Anguita Sánchez
El uso de ivabradina en combinación con betabloqueantes durante la hospitalización por insuficiencia cardiaca sistólica aguda, ya sea de novo o crónica descompensada, se mostrado en este estudio como una opción farmacológica segura, con un mejor control y una mayor precocidad en la consecución de los objetivos de frecuencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es una entidad clínica que podríamos considerar pandémica en el siglo XXI, con unas elevadas tasas de morbimortalidad asociada. Dentro de este síndrome, aproximadamente la mitad de los pacientes presentan cifras deprimidas de fracción de eyección ventricular izquierda. En este sentido, existen factores que se asocian al pronóstico de estos pacientes, como lo es la frecuencia cardiaca en pacientes que se encuentran en ritmo sinusal, así como incluso la precocidad con la que se consiguen estos objetivos de frecuencia cardiaca recomendados por las guías europeas actuales de insuficiencia cardiaca. Con respecto al arsenal terapéutico del que disponemos para el control de frecuencia, estas guías nos recomiendan iniciar tratamiento con betabloqueantes e intentar titularlos hasta llegar a las dosis óptimas o la dosis máxima tolerada por el paciente, permitiéndonos la adición de otros fármacos bradicardizantes si el paciente persiste con cifras de frecuencia cardiaca por encima de 70 lpm. Sin embargo, este tipo de opción terapéutica puede conllevar una demora en la consecución de estos objetivos y una probable asociación pronóstica. Ivabradina es un fármaco bradicardizante puro en pacientes que se encuentran en ritmo sinusal, que ha demostrado su beneficio pronóstico en términos de morbimortalidad en este tipo de pacientes, con una asociación directamente proporcional a la reducción de la frecuencia cardiaca que produce. Sin embargo, su uso hasta ahora se había basado en pacientes estables no hospitalizados. Por ello, nos planteamos analizar la seguridad del uso combinado de betabloqueantes más ivabradina durante la fase de hospitalización por insuficiencia cardiaca aguda, diseñando para ello un estudio randomizado para comparar este tipo de estrategia terapéutica con la que recomiendan las guías actuales de insuficiencia cardiaca. Nos planteamos como objetivo primario la frecuencia cardiaca a los 28 días del alta hospitalaria. Incluimos un total de 71 pacientes, 38 en el grupo control y 33 en el grupo de intervención. Ambos grupos fueron homogéneos tanto en sus características basales como en el tratamiento administrado al alta (salvo ivabradina). Al analizar el objetivo primario, objetivamos una reducción significativa de las cifras de frecuencia cardiaca en el grupo de intervención con respecto al grupo control (64,3 ± 7 vs 70,3 ± 9 lpm, p=0,01). A los 4 meses de seguimiento continúan existiendo diferencias con respecto al control de frecuencia cardiaca entre ambos grupos (60,6 ± 7 vs 67,8 ± 8 lpm, p=0,004). Asímismo, también hemos encontrado diferencias significativas entre ambos grupos a favor del grupo de intervención con respecto a la fracción de eyección ventricular izquierda (44,8 ± 14% vs 38,1 ± 6%, p=0,039, y a los niveles de BNP (259 ± 78 vs 554 ± 192 pg/ml, p=0,02). No hemos registrado eventos adversos severos atribuibles a los fármacos utilizados. Los pacientes del grupo de intervención mostraron una tendencia a encontrarse en una mejor clase funcional a los 4 meses de seguimiento aunque sin alcanzar significación estadística (13 vs 27% en GF III/IV de la NYHA, p=0,08). No se objetivaron diferencias entre ambos grupos con respecto a la mortalidad total o a los reingresos por insuficiencia cardiaca. En el grupo de intervención, a los 4 meses de seguimiento, 8 pacientes se encontraban con dosis de 5 mg/12 horas de ivabradina y 23 con 7,5 mg/12 horas; mientras que en el grupo control, la ivabradina había sido añadida a 11 pacientes, 9 de ellos a dosis de 5 mg/12 horas y 2 a dosis de 7,5 mg/12 horas, sin objetivarse diferencias entre ambos grupos con respecto al porcentaje de pacientes con dosis media/alta de betabloqueantes a los 4 meses de seguimiento. Podemos concluir por tanto, que la estrategia de coadministración de ambos fármacos durante la fase de hospitalización por descompensación cardiaca es factible y segura, con una significativo mejor control de la frecuencia cardiaca así como con una mayor precocidad en la consecución de este objetivo, sin que ello se asocie a una reducción en la dosis de betabloqueantes. Además, parece mejorar otros parámetros con valor pronóstico asociado como son la fracción de eyección ventricular izquierda y los niveles de BNP.
Referencias:
Comentario de los Drs. Francisco José Hidalgo Lesmes y Manuel Anguita Sánchez
Licenciado en Medicina por la Universidad de Córdoba. Máster universitario en Investigación en Medicina Clínica. Actualmente Médico Interno Residente de 5º año de Cardiología en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba y cursando el Doctorado en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud por la Universidad de Córdoba.
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada (1974-1980) con grado de Sobresaliente. Residencia en Cardiología en la Clínica Puerta de Hierro de Madrid (1982-1986), con el número 8 del examen MIR de 1980, obteniendo el título de Especialista en Cardiología (1987). Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid (1986). Director de 14 tesis doctorales. Médico Adjunto del Servicio de Cardiología del Hospital Reina Sofía de Córdoba, desde 1987. Secretario de la Sección de Trasplante Cardíaco de la Sociedad Española de Cardiología (1991-1993). Vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología (1993-1995). Presidente de la Sección de Insuficiencia cardíaca y Trasplante de la Sociedad Española de Cardiología (2001-2002). Presidente de la Sociedad Andaluza de Cardiología (2003-2006). Vocal representante de las Sociedades filiales en el comité ejecutivo de la Sociedad Española de Cardiología (2003-2005). Vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología (2009-2011). Director de la Agencia de investigación de la Sociedad Española de Cardiología (2003-2009 y 2011-2013). Presidente del comité de guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología (2013-2015). Miembro del comité editorial de: Revista Española de Cardiología, Revista Clínica Española, y Emergencias. Autor de más de 200 publicaciones científicas en revistas nacionales e internacionales con proceso de “peer review”, y de más de 30 libros y capítulos de libros.
