Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), o gliflozinas, nacieron como antidiabéticos orales y hoy forman parte del tratamiento de base de la insuficiencia cardiaca con cualquier fracción de eyección y de la enfermedad renal crónica, con diabetes o sin ella. En España hay cuatro comercializados: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina, solos o combinados con metformina o con linagliptina. Esta píldora reúne sus indicaciones, lo que recomiendan las guías ESC 2026 y KDIGO 2024 y el consenso ADA/EASD 2026, los estudios que lo sostienen, el filtrado glomerular para empezar y qué vigilar.
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iSGLT2 (gliflozinas): cuáles son, indicaciones en insuficiencia cardiaca, riñón y diabetes, dosis y qué vigilar (2026)
1 Qué son los iSGLT2 (gliflozinas) y cuáles hay en España
Las gliflozinas bloquean el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 del túbulo proximal renal: aumentan la eliminación de glucosa por la orina y la diuresis. Como hipoglucemiantes pierden eficacia con un filtrado glomerular inferior a 45 mL/min/1,73 m², pero su beneficio sobre el corazón y el riñón es en gran parte independiente de la glucosa. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca [1] los recomienda en todo paciente con insuficiencia cardiaca sintomática. La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, elaborada con la European Renal Association [2], los recomienda en la enfermedad renal crónica «con independencia del control glucémico» y señala que la repetición de los resultados sugiere un efecto de clase.
En CIMA, a 7 de noviembre de 2026, hay cuatro gliflozinas comercializadas [3]: dapagliflozina (dapagliflozin), empagliflozina (empagliflozin), canagliflozina (canagliflozin) y ertugliflozina (ertugliflozin). Solo dapagliflozina y empagliflozina tienen autorizadas, además de la diabetes tipo 2, la insuficiencia cardiaca crónica sintomática y la enfermedad renal crónica del adulto. Canagliflozina y ertugliflozina están autorizadas para la diabetes tipo 2; la ficha de canagliflozina incluye una pauta para la enfermedad renal diabética con albuminuria. Hay genéricos autorizados de dapagliflozina y de empagliflozina, ninguno comercializado ese día. La sotagliflozina, estudiada en insuficiencia cardiaca, no figura en CIMA.
| Fármaco | Para qué está autorizado | Dosis | Filtrado para empezar |
|---|---|---|---|
| Dapagliflozina | Diabetes tipo 2 (adultos y desde los 10 años), insuficiencia cardiaca crónica sintomática y enfermedad renal crónica (adultos) | 10 mg una vez al día en todas las indicaciones | No se recomienda iniciarla por debajo de 25 |
| Empagliflozina | Diabetes tipo 2 (adultos y desde los 10 años), insuficiencia cardiaca crónica sintomática y enfermedad renal crónica (adultos) | 10 mg; en la diabetes, 25 mg si el filtrado es ≥60 y hace falta más control glucémico | No se recomienda iniciarla por debajo de 20; con menos de 60, 10 mg |
| Canagliflozina | Diabetes tipo 2 (adultos y desde los 10 años) | 100 mg; 300 mg si el filtrado es ≥60 y hace falta más control glucémico | No se inicia por debajo de 30; de 30 a 59, 100 mg; por debajo de 30, si ya la tomaba y su cociente albúmina/creatinina es >300 mg/g, sigue con 100 mg hasta la diálisis o el trasplante |
| Ertugliflozina | Diabetes tipo 2 (adultos) | 5 mg; 15 mg si hace falta más control glucémico | No se inicia por debajo de 45; se suspende si queda por debajo de 30 de forma persistente |
Las combinaciones a dosis fijas comercializadas tienen la indicación de diabetes tipo 2: dapagliflozina con metformina (5/850 y 5/1.000 mg), empagliflozina con metformina (5/1.000 y 12,5/1.000 mg), canagliflozina con metformina (50 o 150 mg con 850 o 1.000 mg), ertugliflozina con metformina (2,5/1.000 mg) y empagliflozina con linagliptina (10/5 y 25/5 mg). Las de metformina se toman dos veces al día, así que la dosis diaria de gliflozina es el doble de la del comprimido. Llevan las contraindicaciones de la metformina: filtrado inferior a 30, acidosis metabólica, deshidratación, infección grave, insuficiencia hepática, alcoholismo y las enfermedades que pueden causar hipoxia tisular, como la insuficiencia cardiaca o respiratoria, el infarto reciente o el shock (la ficha de empagliflozina con metformina precisa «insuficiencia cardiaca descompensada»). La metformina no pasa de 2.000 mg al día con filtrado de 45 a 59 ni de 1.000 mg con 30 a 44; por debajo de 60 no se empieza la combinación con canagliflozina, que de 30 a 44 no se da, y por debajo de 45 no se empieza la de ertugliflozina. El detalle de cada fármaco está en las fichas de dapagliflozina y de empagliflozina.
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2 iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca con cualquier fracción de eyección
La guía ESC 2026 recomienda un iSGLT2, dapagliflozina o empagliflozina, en los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A). Con su clasificación, eso abarca la FEVI reducida (<50%) y la preservada (≥50%). La dosis de inicio y la dosis objetivo coinciden: 10 mg una vez al día. Cómo se combina con los demás fármacos de la FEVI reducida lo explica la píldora de cuádruple terapia en la insuficiencia cardiaca.
La guía AHA/ACC/HFSA 2022 [4] incluye los iSGLT2 entre los cuatro grupos del tratamiento de la FEVI reducida (≤40%) y les da clase 2a en la FEVI ligeramente reducida (41-49%) y en la preservada (≥50%).
La tabla resume los cuatro estudios que sostienen la recomendación, cada uno con su forma de clasificar la FEVI: el estudio DAPA-HF [5] y el estudio EMPEROR-Reduced [6] incluyeron FE ≤40%; el estudio EMPEROR-Preserved [7], FE >40%, que llamó preservada, y el estudio DELIVER [8], FEVI >40%, que llamó ligeramente reducida o preservada. En los cuatro el efecto fue similar con diabetes y sin ella. En el DAPA-HF bajaron también la muerte cardiovascular (HR 0,82; 0,69–0,98) y la muerte por cualquier causa (HR 0,83; 0,71–0,97). En el EMPEROR-Reduced, el EMPEROR-Preserved y el DELIVER, la muerte cardiovascular no cambió de forma significativa y bajaron las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR 0,69, 0,71 y 0,77).
| Estudio | A quién incluyó | Variable principal | Resultado |
|---|---|---|---|
| DAPA-HF (dapagliflozina, 2019) | 4.744 pacientes en clase NYHA II-IV con FE ≤40%; mediana de 18,2 meses | Empeoramiento de IC (ingreso o visita urgente con tratamiento intravenoso) o muerte CV | 16,3% frente a 21,2%; HR 0,74 (0,65–0,85) |
| EMPEROR-Reduced (empagliflozina, 2020) | 3.730 pacientes en clase NYHA II-IV con FE ≤40%; mediana de 16 meses | Muerte CV u hospitalización por IC | 19,4% frente a 24,7%; HR 0,75 (0,65–0,86) |
| EMPEROR-Preserved (empagliflozina, 2021) | 5.988 pacientes en clase NYHA II-IV con FE >40%; mediana de 26,2 meses | Muerte CV u hospitalización por IC | 13,8% frente a 17,1%; HR 0,79 (0,69–0,90) |
| DELIVER (dapagliflozina, 2022) | 6.263 pacientes con FEVI >40%; mediana de 2,3 años | Empeoramiento de IC (hospitalización o visita urgente) o muerte CV | 16,4% frente a 19,5%; HR 0,82 (0,73–0,92) |
Con la clasificación de la guía ESC 2026, los pacientes de EMPEROR-Preserved y DELIVER con FEVI del 41 al 49% hoy tendrían FEVI reducida; para el iSGLT2 la recomendación es la misma. El efecto según el peso lo analiza el metaanálisis de iSGLT2 con y sin obesidad.
En el paciente ingresado, la guía ESC 2026 recomienda empezar el iSGLT2 una vez estabilizado, para mejorar la calidad de vida y los síntomas de congestión y reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (clase I, nivel de evidencia B1). En el estudio EMPULSE [9], 530 pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda, con cualquier FEVI, empezaron empagliflozina o placebo a una mediana de 3 días del ingreso; a los 90 días, la empagliflozina obtuvo más beneficio clínico en una variable jerárquica de muerte, eventos de insuficiencia cardiaca y síntomas (cociente de victorias 1,36; 1,09–1,68). En ese estudio, estable significaba presión sistólica de 100 mmHg o más sin síntomas de hipotensión, sin inotrópicos en las 24 horas previas y sin aumento del diurético ni vasodilatadores intravenosos en las 6 horas previas. El dato de vida real del inicio tras el alta está en el comentario sobre empagliflozina en los siete días tras el alta.
En el infarto complicado con disfunción ventricular o insuficiencia cardiaca, los estudios DAPA-MI y EMPACT-MI no redujeron la variable combinada de muerte o reingreso por insuficiencia cardiaca, aunque en el EMPACT-MI bajaron los reingresos, según resume la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal. Esa guía permite considerar empezarlo durante el ingreso en el síndrome coronario agudo así complicado, si hay enfermedad renal crónica con filtrado superior a 20 (clase IIb, nivel de evidencia C).
3 iSGLT2 en la enfermedad renal crónica, con diabetes y sin ella
La guía KDIGO 2024 [10] recomienda un iSGLT2 (grado 1A) en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y filtrado ≥20 mL/min/1,73 m², y en el adulto con enfermedad renal crónica y filtrado ≥20 que tiene un cociente albúmina/creatinina ≥200 mg/g o insuficiencia cardiaca, sea cual sea su albuminuria. Lo sugiere (grado 2B) con filtrado de 20 a 45 y cociente <200 mg/g. La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal coincide: clase I, nivel de evidencia A, en la diabetes tipo 2 con filtrado ≥20 y en la enfermedad renal sin diabetes con filtrado ≥20 y cociente ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol), y clase IIa, nivel B1, sin diabetes con filtrado de 20 a 44 y cociente <20 mg/mmol. Su comparación con la guía de la American Society of Nephrology está en la píldora de enfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular; el resumen de la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recoge el resto de la guía.
Esos umbrales reflejan los criterios de inclusión de tres estudios: el estudio CREDENCE [11], solo con diabetes tipo 2 y albuminuria; el estudio DAPA-CKD [12], en el que un 32,5% no tenía diabetes, y el estudio EMPA-KIDNEY [13], en el que un 54% no la tenía y un 35% partía de un filtrado inferior a 30. Los tres se interrumpieron antes de lo previsto por eficacia. Según la guía ESC 2026, redujeron alrededor de un 40% la progresión de la enfermedad renal, con independencia del filtrado medio de partida. En la enfermedad renal sin diabetes y con poca albuminuria, los datos proceden del EMPA-KIDNEY; la ficha de dapagliflozina dice que no hay experiencia en ese grupo. El EMPA-KIDNEY excluyó la poliquistosis renal y el trasplante renal, y el DAPA-CKD, la poliquistosis, la nefritis lúpica y la vasculitis asociada a ANCA.
| Estudio | A quién incluyó | Variable principal | Resultado |
|---|---|---|---|
| CREDENCE (canagliflozina 100 mg, 2019) | 4.401 pacientes con diabetes tipo 2, FG de 30 a 89 y CAC >300-5.000 mg/g, con bloqueo del sistema renina-angiotensina; mediana de 2,6 años | Enfermedad renal terminal, duplicación de la creatinina o muerte renal o CV | 43,2 frente a 61,2 por 1.000 pacientes-año; HR 0,70 (0,59–0,82) |
| DAPA-CKD (dapagliflozina, 2020) | 4.304 participantes con FG de 25 a 75 y CAC de 200 a 5.000 mg/g; mediana de 2,4 años | Descenso sostenido del FG ≥50%, enfermedad renal terminal o muerte renal o CV | 9,2% frente a 14,5%; HR 0,61 (0,51–0,72) |
| EMPA-KIDNEY (empagliflozina, 2023) | 6.609 participantes con FG de 20 a 44, o de 45 a 89 con CAC ≥200 mg/g; mediana de 2 años | Progresión renal (enfermedad terminal, FG <10, descenso ≥40% o muerte renal) o muerte CV | 13,1% frente a 16,9%; HR 0,72 (0,64–0,82) |
En el DAPA-CKD bajó también la muerte por cualquier causa (4,7% frente a 6,8%; HR 0,69; 0,53–0,88). El metaanálisis SMART-C [14], con 13 estudios y 90.409 participantes, cifró en un 37% la reducción de la progresión renal (RR 0,63; 0,58–0,69), en un 23% la de lesión renal aguda (RR 0,77; 0,70–0,84) y en otro 23% la de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca (RR 0,77; 0,74–0,81), con efectos similares con diabetes y sin ella.
En la diabetes tipo 2 con albuminuria, la guía ESC 2026 añade la finerenona con filtrado ≥25 mL/min/1,73 m² y cociente ≥30 mg/g (clase I, nivel de evidencia A); sus dosis y la vigilancia del potasio están en la ficha de finerenona.
4 iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o riesgo alto
En la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes [15] recomienda los iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado (nombra empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y sotagliflozina) para reducir los eventos cardiovasculares, con independencia de la HbA1c de partida o del objetivo y de los demás hipoglucemiantes (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca los recomienda en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca (varios factores de riesgo o enfermedad aterosclerótica establecida) y en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, para reducir la insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular (clase I, nivel de evidencia A en los dos casos).
El consenso ADA/EASD 2026 [16], comentado en el consenso ADA/EASD 2026 sobre diabetes tipo 2, atribuye en su tabla de fármacos beneficio en los eventos cardiovasculares mayores a canagliflozina y empagliflozina, en la insuficiencia cardiaca a las cuatro gliflozinas y en la progresión de la enfermedad renal a canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Cada una tiene su estudio de seguridad cardiovascular en la diabetes tipo 2, con diseños y poblaciones distintos: el estudio EMPA-REG OUTCOME [17], el estudio CANVAS [18], el estudio DECLARE-TIMI 58 [19] y el estudio VERTIS CV [20].
| Estudio | A quién incluyó | Variable principal | Resultado |
|---|---|---|---|
| EMPA-REG OUTCOME (empagliflozina 10 o 25 mg, 2015) | 7.020 pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo CV; mediana de 3,1 años | Muerte CV, infarto no mortal o ictus no mortal | 10,5% frente a 12,1%; HR 0,86 (0,74–0,99) |
| CANVAS (canagliflozina, 2017) | 10.142 participantes de dos estudios integrados, con diabetes tipo 2 y alto riesgo CV, el 65,6% con enfermedad CV; seguimiento medio de 188 semanas | Muerte CV, infarto no mortal o ictus no mortal | 26,9 frente a 31,5 por 1.000 pacientes-año; HR 0,86 (0,75–0,97) |
| DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozina, 2019) | 17.160 pacientes con diabetes tipo 2, con enfermedad aterosclerótica o en riesgo de tenerla (10.186 sin ella); mediana de 4,2 años | Dos: eventos CV mayores (muerte CV, infarto o ictus isquémico) y muerte CV u hospitalización por IC | Eventos mayores: 8,8% frente a 9,4%; HR 0,93 (0,84–1,03). Muerte CV u hospitalización por IC: 4,9% frente a 5,8%; HR 0,83 (0,73–0,95) |
| VERTIS CV (ertugliflozina 5 o 15 mg, 2020) | 8.246 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad aterosclerótica; seguimiento medio de 3,5 años | Muerte CV, infarto no mortal o ictus no mortal, para demostrar no inferioridad | 11,9% frente a 11,9%; HR 0,97 (0,85–1,11); no inferior |
En el EMPA-REG OUTCOME, la muerte cardiovascular fue del 3,7% con empagliflozina y del 5,9% con placebo (38% menos), sin diferencias en el infarto ni en el ictus. En el DECLARE-TIMI 58, la reducción de la muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca se debió a la hospitalización (HR 0,73; 0,61–0,88), sin cambios en la muerte cardiovascular (HR 0,98; 0,82–1,17).
5 Cómo se empiezan los iSGLT2: dosis, filtrado glomerular y la bajada inicial
En la insuficiencia cardiaca y en la enfermedad renal crónica, la dosis es fija: 10 mg una vez al día de dapagliflozina o de empagliflozina, con comida o sin ella. Sus fichas técnicas no recomiendan iniciar la dapagliflozina con un filtrado inferior a 25 mL/min/1,73 m² ni la empagliflozina con uno inferior a 20, por la experiencia limitada; la KDIGO 2024 y la guía ESC 2026 ponen el umbral de inicio en 20. Una vez empezado, la KDIGO 2024 considera razonable mantenerlo aunque el filtrado baje de 20, salvo que no se tolere o se inicie diálisis; la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal aconseja considerar mantenerlo en la insuficiencia cardiaca con enfermedad renal crónica que llega por debajo de 20 (clase IIa, nivel de evidencia C).
Al empezar, el filtrado baja y después se estabiliza. En el estudio DAPA-CKD cayó 3,97 mL/min/1,73 m² en las dos primeras semanas con dapagliflozina, frente a 0,82 con placebo, y después bajó más despacio que con placebo: 1,67 frente a 3,59 al año. Según la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal, los clínicos suelen tolerar caídas iniciales inferiores al 30%, porque pueden reflejar la corrección de la hiperfiltración. Tampoco considera necesario medir el filtrado más a menudo de lo habitual, salvo otro motivo, como la sospecha de depleción de volumen. La KDIGO 2024 añade que esa bajada reversible no es, en general, motivo para suspenderlo. Si el filtrado baja de 20, el suplemento práctico de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca pide buscar otras causas y aconseja mantenerlo con vigilancia estrecha.
Antes de empezar se mira la volemia. El suplemento de la guía ESC 2026 pide precaución si hay síntomas de hipotensión y presión sistólica inferior a 95 mmHg. También pide vigilar el balance de líquidos, sobre todo con diuréticos, en mayores o en frágiles, y valorar ajustar el diurético y la ingesta de líquidos. Las fichas de canagliflozina y ertugliflozina piden corregir la depleción de volumen antes de empezar; la de canagliflozina, además, no la recomienda con diuréticos del asa y pide vigilar la digoxina. Con insulina o sulfonilurea, la ficha técnica propone bajar su dosis para evitar la hipoglucemia. Los iSGLT2 aumentan la eliminación renal del litio: las fichas de dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina piden medir la litemia más a menudo al empezar y al cambiar la dosis. En la diabetes, por debajo de 45 la eficacia hipoglucemiante disminuye y se considera añadir otro fármaco si hace falta.
En la insuficiencia hepática grave, la ficha de dapagliflozina empieza con 5 mg y sube a 10 mg si se tolera; las de empagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina no recomiendan usarlas. La presentación de 5 mg de dapagliflozina está autorizada, pero no comercializada en España a 7 de noviembre de 2026. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca no recomienda los iSGLT2 en el embarazo (clase III, nivel de evidencia C): la ficha de dapagliflozina pide suspenderla al detectarlo y la de empagliflozina aconseja evitarla. Las dos excluyen la lactancia.
- Diabetes tipo 1: las fichas técnicas de dapagliflozina y empagliflozina dicen que no se deben usar, por el riesgo de cetoacidosis.
- Embarazo y lactancia.
- Filtrado inferior a 20 mL/min/1,73 m² según las guías; inferior a 25 con dapagliflozina, a 20 con empagliflozina, a 30 con canagliflozina y a 45 con ertugliflozina según sus fichas técnicas.
- Cetoacidosis previa con un iSGLT2, salvo que tuviera otro desencadenante claro ya resuelto.
- Hipersensibilidad al fármaco, la única contraindicación que recoge la ficha técnica de los cuatro en monoterapia.
- Combinaciones con metformina: las contraindicaciones de la metformina, entre ellas el filtrado inferior a 30; la de canagliflozina no se empieza por debajo de 60 y la de ertugliflozina, por debajo de 45.
6 Qué vigilar con los iSGLT2 y qué explicar al paciente
Las infecciones genitales micóticas (vulvovaginitis y balanitis) y las infecciones urinarias son frecuentes en las fichas técnicas de dapagliflozina y empagliflozina. La depleción de volumen es muy frecuente en la de empagliflozina: en los estudios EMPEROR agrupados, la hipovolemia fue la reacción adversa más frecuente (11,4% con empagliflozina frente a 9,7% con placebo). El consenso ADA/EASD 2026 propone higiene genital y evitar el fármaco si el riesgo de infección genital es alto. La cetoacidosis es rara con dapagliflozina y poco frecuente con empagliflozina según sus fichas. Puede aparecer con la glucosa normal o poco elevada: en varios casos notificados estaba por debajo de 250 mg/dL. En los estudios de insuficiencia cardiaca y de enfermedad renal fue excepcional: 3 casos de 2.368 tratados con dapagliflozina en el DAPA-HF y 6 de 3.304 con empagliflozina en el EMPA-KIDNEY. En el metaanálisis SMART-C, su riesgo relativo en diabéticos fue de 2,12 (1,49–3,04), con un riesgo absoluto bajo. La gangrena de Fournier es rara y grave.
Las amputaciones aumentaron en el estudio CANVAS (6,3 frente a 3,4 por 1.000 pacientes-año; HR 1,97; 1,41–2,75), sobre todo de dedos o del metatarso, pero no en el CREDENCE (HR 1,11; 0,79–1,56) ni en los otros 12 estudios del metaanálisis SMART-C (RR 1,06; 0,93–1,21); con los 13 juntos, el riesgo aumentó un 15% (RR 1,15; 1,02–1,30). Las fichas técnicas recuerdan el cuidado preventivo del pie en el paciente con diabetes.
| Efecto adverso | Frecuencia | Qué hacer |
|---|---|---|
| Infección genital micótica | Frecuente | Higiene genital y tratamiento antifúngico; vigilar sus síntomas |
| Infección urinaria | Frecuente | Tratarla; en la pielonefritis o la urosepsis, valorar interrumpir el iSGLT2 mientras dure el tratamiento |
| Depleción de volumen o hipotensión | Poco frecuente con dapagliflozina; muy frecuente con empagliflozina | Revisar el diurético y los vasodilatadores; si hay depleción, interrumpirlo hasta corregirla |
| Cetoacidosis, también con glucosa normal | Rara con dapagliflozina; poco frecuente con empagliflozina | Ante náuseas, vómitos, dolor abdominal, sed, disnea, confusión o somnolencia: medir cuerpos cetónicos, mejor en sangre, y suspender de inmediato |
| Gangrena de Fournier | Muy rara con dapagliflozina; rara con empagliflozina | Dolor, eritema o inflamación genital o perineal con fiebre o malestar: suspender, antibiótico y desbridamiento quirúrgico urgente |
| Hipoglucemia | Muy frecuente con insulina o sulfonilurea | Bajar la dosis de insulina o de sulfonilurea |
| Bajada del filtrado al empezar | Frecuente con dapagliflozina; poco frecuente con empagliflozina | No obliga a suspender; si baja de 20 mL/min/1,73 m², buscar otras causas |
Para la cirugía y la enfermedad aguda, la ficha técnica europea no fija días: pide interrumpir el iSGLT2 en el paciente que ingresa por una cirugía mayor o una enfermedad aguda grave, controlar los cuerpos cetónicos y reanudarlo cuando sean normales y el paciente esté estable. El consenso ADA/EASD 2026 propone suspenderlo antes de la cirugía programada, por ejemplo 3-4 días antes, en la enfermedad crítica y en el ayuno prolongado, y reiniciarlo cuanto antes. La KDIGO 2024 considera razonable retirarlo durante el ayuno prolongado, la cirugía o la enfermedad grave. Las combinaciones con metformina se suspenden además en el momento de una cirugía con anestesia general, espinal o epidural y antes de un contraste yodado intravascular, y se retoman pasadas 48 horas con la función renal reevaluada y estable. Los demás antidiabéticos los repasa el artículo qué antidiabéticos suspender antes de la cirugía.
En casa, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal propone, sin pruebas sólidas que lo respalden, las reglas de los días de enfermedad: dejar de forma temporal el iSGLT2, igual que los IECA o ARA-II, la finerenona y los arGLP-1, si el paciente no puede mantener la ingesta, y retomarlos cuando vuelva a comer. Si la interrupción ha durado menos de 14 días, el suplemento de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca considera seguro, en la mayoría de los pacientes estables, reintroducirlo directamente a la dosis que tomaba.
- Para qué sirve: en la insuficiencia cardiaca mejora la calidad de vida en semanas o meses y reduce los ingresos; en la enfermedad renal frena su avance.
- Que el análisis de orina mostrará glucosa: es lo esperable con este fármaco.
- Higiene genital diaria; consultar si nota picor, escozor o flujo.
- Consultar si tiene mareo al levantarse, sed intensa, náuseas, vómitos, dolor abdominal, mucho cansancio o dificultad para respirar, aunque la glucosa sea normal.
- Consultar de inmediato si tiene dolor o hinchazón en los genitales o en el periné con fiebre.
- Dejarlo los días en que no pueda comer ni beber con normalidad y volver a tomarlo cuando coma.
- Avisar de que lo toma antes de una operación o de una prueba con contraste.
- Si tiene diabetes, cuidar los pies a diario.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué retener |
|---|---|
| Cuáles hay | Dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina, solos o con metformina o linagliptina. Solo dapagliflozina y empagliflozina están autorizadas en insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica. |
| Insuficiencia cardiaca | Dapagliflozina o empagliflozina 10 mg en cualquier FEVI (ESC 2026, I A), también durante el ingreso, una vez estabilizado (I B1). |
| Enfermedad renal crónica | Filtrado ≥20 con diabetes tipo 2, o sin ella con cociente albúmina/creatinina ≥200 mg/g (KDIGO 2024, 1A; ESC 2026, I A). |
| Diabetes tipo 2 | Con enfermedad aterosclerótica, con independencia de la HbA1c (ESC 2023, I A); con riesgo de insuficiencia cardiaca o con enfermedad renal (ESC 2026, I A). |
| Filtrado | En la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal se empieza con 20 o más (25 con dapagliflozina, según su ficha) y se puede mantener por debajo de 20. La bajada inicial no obliga a suspender. |
| Seguridad | Infecciones genitales y urinarias frecuentes; depleción de volumen, sobre todo con diuréticos; cetoacidosis rara o poco frecuente, también con glucosa normal; gangrena de Fournier muy rara o rara. |
| Cuándo suspender | Cirugía mayor, enfermedad aguda grave, ayuno prolongado y días sin comer ni beber; se retoma al recuperarse. |
Preguntas frecuentes
¿Qué fármacos son iSGLT2? Ejemplos y cuáles hay en España
Los iSGLT2, o gliflozinas, comercializados en España a 7 de noviembre de 2026 son dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina, solos o en combinación a dosis fijas con metformina o con linagliptina. Todos están autorizados para la diabetes tipo 2; dapagliflozina y empagliflozina lo están además para la insuficiencia cardiaca crónica sintomática y la enfermedad renal crónica del adulto. La sotagliflozina, estudiada en insuficiencia cardiaca, no está en CIMA.
¿Qué es un iSGLT2 y cómo actúa?
Es un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, que reabsorbe glucosa en el túbulo proximal del riñón. Al bloquearlo, la glucosa se elimina por la orina y aumenta la diuresis. Su efecto hipoglucemiante disminuye con filtrados inferiores a 45 mL/min/1,73 m², pero el beneficio sobre la insuficiencia cardiaca y la progresión de la enfermedad renal se mantiene con filtrados más bajos y es en gran parte independiente del control de la glucosa.
¿Qué iSGLT2 se usan en la insuficiencia cardiaca y con qué fracción de eyección?
Dapagliflozina o empagliflozina, 10 mg una vez al día, sin escalada. La guía ESC 2026 los recomienda en la insuficiencia cardiaca sintomática con cualquier FEVI (clase I, nivel de evidencia A) y aconseja empezarlos durante el ingreso, una vez estabilizado el paciente (clase I, nivel B1). La guía AHA/ACC/HFSA 2022 los incluye en el tratamiento de la FEVI reducida y les da clase 2a en la ligeramente reducida y en la preservada.
¿Con qué filtrado glomerular se puede empezar un iSGLT2 en la insuficiencia renal?
Las guías KDIGO 2024 y ESC 2026 los recomiendan con un filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más. Por ficha técnica, no se recomienda iniciar la dapagliflozina por debajo de 25, la empagliflozina por debajo de 20, la canagliflozina por debajo de 30 ni la ertugliflozina por debajo de 45. Una vez empezado, la KDIGO 2024 considera razonable mantenerlo aunque el filtrado baje de 20, salvo intolerancia o diálisis; la ficha de ertugliflozina pide suspenderla si queda por debajo de 30 y la de canagliflozina solo la mantiene por debajo de 30 con un cociente albúmina/creatinina >300 mg/g. La bajada del filtrado de las primeras semanas es esperable y no obliga a suspenderlo.
¿Cuáles son las contraindicaciones y los efectos adversos de los iSGLT2?
La ficha técnica solo contraindica la hipersensibilidad, pero no se deben usar en la diabetes tipo 1, no se recomiendan en el embarazo ni en la lactancia y no se empiezan por debajo del filtrado de cada ficha. Los efectos adversos más frecuentes son las infecciones genitales micóticas y urinarias y la depleción de volumen; los más graves, la cetoacidosis, que puede aparecer con glucosa normal, y la gangrena de Fournier. Con insulina o sulfonilurea aumenta el riesgo de hipoglucemia.
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Los iSGLT2 o gliflozinas (dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina; en su denominación internacional, dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin y ertugliflozin) se usan en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular, en la insuficiencia cardiaca con cualquier fracción de eyección y en la enfermedad renal crónica con filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más, con diabetes tipo 2 o, sin ella, con un cociente albúmina/creatinina de 200 mg/g o más. Dapagliflozina y empagliflozina se dan a 10 mg al día, la bajada inicial del filtrado no obliga a suspenderlas y se retiran en la cirugía mayor, el ayuno prolongado y la enfermedad aguda grave por el riesgo de cetoacidosis.
