Cierre profiláctico de la orejuela izquierda durante la cirugía cardiaca: metaanálisis de 11 estudios en ritmo sinusal

Un metaanálisis publicado en Journal of the American Heart Association ha reunido 11 estudios y 12.145 pacientes sin fibrilación auricular (FA) previa que se sometieron a cirugía cardiaca, para comparar a los que recibieron un cierre quirúrgico de la orejuela izquierda durante la intervención con los que no lo recibieron [1].

El cierre de la orejuela izquierda en cirugía cardiaca sin fibrilación auricular se asoció a menos ictus o accidentes isquémicos transitorios (AIT) y a más FA postoperatoria, sin diferencias en la mortalidad. Los autores califican de baja la certeza de esos dos resultados, que proceden sobre todo de estudios observacionales.

Lo que sabíamos hasta ahora

En los pacientes con FA, el estudio LAAOS III demostró que cerrar la orejuela durante la cirugía cardiaca reduce el ictus isquémico y la embolia sistémica, en pacientes que en su mayoría mantuvieron la anticoagulación oral [2]. CardioTeca comentó en su día los resultados del estudio LAAOS III.

Con esos datos, la guía ESC 2024 de FA recomienda el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda como complemento de la anticoagulación oral en los pacientes con FA que se operan del corazón, una recomendación de clase I con nivel de evidencia B [3]. La misma guía no incluye ninguna recomendación sobre el cierre en los pacientes en ritmo sinusal. Sus recomendaciones están ordenadas en la guía clínica interactiva de fibrilación auricular ESC 2024 de CardioTeca.

Según los autores del metaanálisis, la FA postoperatoria aparece en torno al 35% de los pacientes operados del corazón, se asocia a peores resultados a corto y largo plazo y es más frecuente cuanto mayor es la puntuación CHA₂DS₂-VASc. En esa población se ha planteado cerrar la orejuela de forma profiláctica.

Los metaanálisis previos, publicados entre 2024 y 2026, describieron menos eventos cerebrovasculares con el cierre, pero no coincidieron en la FA postoperatoria: uno no encontró diferencias [4] y otro, con datos individuales reconstruidos a partir de las curvas de supervivencia, la halló más frecuente tras el cierre [5]. A ellos se sumó el estudio OPINION, un ensayo aleatorizado con 2.118 pacientes sin FA que no mostró beneficio a un año [6].

Once estudios sobre el cierre de la orejuela izquierda en cirugía cardiaca

Los autores buscaron en PubMed, Embase, Web of Science y la biblioteca Cochrane, hasta el 22 de octubre de 2025, los estudios que compararan el cierre quirúrgico de la orejuela con no cerrarla en adultos en ritmo sinusal operados del corazón. Excluyeron a los pacientes con FA previa o preoperatoria.

Incluyeron 11 estudios: 2 ensayos aleatorizados, 7 estudios observacionales emparejados por puntuación de propensión y 2 cohortes sin emparejar. De los 12.145 pacientes, 6.198 recibieron el cierre y 5.947 no. La media de edad iba de 55 a 71 años según el estudio y la puntuación CHA₂DS₂-VASc media, de 2 a 4.

Los pacientes se operaron de revascularización coronaria, de cirugía valvular o de ambas. Tres estudios se limitaron a la reparación mitral aislada y uno, a pacientes en hemodiálisis operados de revascularización coronaria. El cierre se hizo por escisión y sutura, con clip epicárdico o con técnicas mixtas. El seguimiento osciló entre 30 días y 5 años.

Las variables principales fueron el ictus o AIT de nueva aparición, la FA postoperatoria y la muerte por cualquier causa; las secundarias, la muerte a 30 días, la estancia hospitalaria y la hemorragia. Los resultados se combinaron con un modelo de efectos aleatorios y se comprobaron con modelos de efectos fijos, con análisis sobre datos individuales reconstruidos y retirando los estudios uno a uno. La certeza de cada resultado se graduó con el sistema GRADE.

Resultados del metaanálisis: menos ictus y más fibrilación auricular postoperatoria

El cierre quirúrgico de la orejuela izquierda se asoció con una menor incidencia de AIT o ictus en comparación con el grupo control: 3,3% frente a 4,6%, con una OR de 0,75 (IC 95%: 0,62 a 0,90). La heterogeneidad fue nula (I² = 0%).

Sin embargo, se observó una mayor incidencia de fibrilación auricular postoperatoria en los pacientes sometidos al cierre de la orejuela: 37,9% frente a 33,2%, OR 1,27 (IC 95%: 1,06 a 1,53). En este caso, la heterogeneidad fue considerable (I² = 71%).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en mortalidad global (5,7% frente a 6,1%; OR 0,96; IC 95%: 0,81 a 1,14), mortalidad a 30 días ni duración de la estancia hospitalaria.

Respecto al sangrado, se identificó una menor incidencia en el grupo de cierre (2,8% frente a 3,6%; OR 0,78; IC 95%: 0,60 a 1,00), aunque el límite superior del intervalo llega a 1 y la diferencia no se mantuvo al limitar el análisis a los estudios aleatorizados y emparejados (OR 0,81; IC 95%: 0,62 a 1,04).

El metaanálisis incluyó además un análisis por subgrupos. En los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, el cierre se asoció con una reducción significativa de ictus o AIT (OR 0,41; IC 95%: 0,22 a 0,77), mientras que en cirugía de reparación mitral esta asociación no alcanzó significación estadística.

Asimismo, la exclusión mediante resección y sutura se asoció con una reducción de eventos cerebrovasculares sin un incremento significativo de FA postoperatoria. Por el contrario, los estudios que utilizaron dispositivos de clip mostraron un aumento de FA postoperatoria (OR 1,60; IC 95%: 1,27 a 2,01), sin una reducción estadísticamente significativa de ictus o AIT.

Los propios autores advierten de que estas diferencias entre subgrupos son exploratorias y no permiten establecer la superioridad de una técnica sobre otra.

Desenlace (estudios)	OR (IC 95%)	Por cada 1.000 pacientes	Certeza (GRADE)
Ictus o AIT (11)	0,75 (0,62 a 0,90)	11 menos (de 17 a 4 menos)	Baja
FA postoperatoria (9)	1,27 (1,06 a 1,53)	55 más (de 13 a 100 más)	Baja
Muerte por cualquier causa (8)	0,96 (0,81 a 1,14)	2 menos (de 11 menos a 8 más)	Moderada
Hemorragia (6)	0,78 (0,60 a 1,00)	8 menos (de 15 a 0 menos)	Moderada
Muerte a 30 días (5)	1,18 (0,75 a 1,87)	2 más (de 2 menos a 9 más)	Moderada

La certeza del resultado sobre el ictus fue baja por el riesgo de sesgo y por la sospecha de sesgo de publicación (prueba de Egger, p = 0,046). La de la FA postoperatoria, también baja, se rebajó por el riesgo de sesgo y por la inconsistencia entre estudios. Para la mortalidad, la hemorragia, la muerte a 30 días y la estancia, la certeza fue moderada.

Los estudios aleatorizados: OPINION, ATLAS y LAA-CLOSURE

En los dos ensayos aleatorizados del metaanálisis, OPINION y ATLAS, la reducción del ictus o AIT no fue significativa (OR 0,64; IC 95%: 0,27 a 1,51), como tampoco el aumento de la FA postoperatoria (OR 1,10; IC 95%: 0,67 a 1,82). En los estudios emparejados, la OR del ictus fue de 0,77 (IC 95%: 0,61 a 0,98) y en las dos cohortes sin emparejar, de 0,24 (IC 95%: 0,08 a 0,72). La prueba de diferencias entre estos tres grupos no fue significativa (p = 0,12).

El estudio OPINION incluyó a 2.118 pacientes de tres centros de Pekín, el 99,5% de uno de ellos, que iban a someterse a cirugía valvular mitral o aórtica, sin FA y con una puntuación CHA₂DS₂-VASc de 2 o más. La media de edad fue de 55,6 años y más de la mitad recibió una prótesis mecánica, con anticoagulación de por vida. El cierre se hizo por amputación de la orejuela y sutura en dos planos, comprobada con ecocardiograma transesofágico.

A un año, la variable principal de OPINION (ictus isquémico, AIT o muerte cardiovascular) apareció en el 6,9% del grupo de cierre y en el 8,2% del grupo control (cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,83; IC 95%: 0,61 a 1,14; p = 0,25). El ictus isquémico fue del 2,5% en los dos grupos y los AIT, del 3,9% frente al 5,2%. La FA postoperatoria no difirió (29,2% frente a 32,3%; p = 0,12).

Los autores de OPINION calcularon el tamaño del estudio para una reducción relativa del 40% y observaron una del 17%. Señalan como limitaciones la anticoagulación de los portadores de prótesis mecánica, que pudo atenuar el efecto del cierre, y el seguimiento de solo un año. Tienen previsto publicar los resultados a 3 y 5 años.

El estudio ATLAS [7], el otro ensayo del metaanálisis, aleatorizó en proporción 2:1 a 562 pacientes sin FA y con CHA₂DS₂-VASc de 2 o más a cierre con clip o a no cerrar. Era un estudio de viabilidad. En el metaanálisis, la FA postoperatoria fue más frecuente con el clip (OR 1,46; IC 95%: 1,02 a 2,08).

El estudio LAA-CLOSURE no entró en el metaanálisis, cuya búsqueda terminó en octubre de 2025: se publicó en agosto de 2026 [8]. En 13 hospitales europeos, dos de ellos españoles, aleatorizó a 921 pacientes sin FA previa, con CHA₂DS₂-VASc de 2 o más y sin indicación de anticoagulación, que iban a recibir una bioprótesis aórtica, con o sin cirugía coronaria o mitral asociada. El cierre se hizo con clip en casi todos los casos. La mediana de edad fue de 73 años.

A 30 días, la variable principal de LAA-CLOSURE (muerte cardiovascular, ictus o embolia sistémica) apareció en el 2,2% del grupo de cierre y en el 3,1% del grupo control (riesgo relativo [RR] 0,74; IC 95%: 0,33 a 1,64). Los eventos fueron algo más frecuentes con el cierre la primera semana y menos frecuentes después, sin diferencias significativas en ninguno de los dos periodos. La FA postoperatoria a 30 días fue del 46,1% frente al 40,1% (RR 1,15; IC 95%: 0,99 a 1,34; p = 0,07). El 10,6% de los asignados al cierre no llegó a recibirlo. Los resultados principales, a 5 años, están pendientes.

La técnica de cierre y el tipo de cirugía

La técnica fue el único factor que modificó de forma significativa el efecto del cierre sobre la FA postoperatoria (p de interacción = 0,039). Con clip, la OR fue de 1,60 (IC 95%: 1,27 a 2,01). Con escisión y sutura fue de 1,04 (IC 95%: 0,81 a 1,33) y con técnicas mixtas, de 1,40 (IC 95%: 1,07 a 1,84).

Para el ictus o AIT, la OR fue de 0,52 (IC 95%: 0,30 a 0,88) con escisión y sutura, de 0,44 (IC 95%: 0,18 a 1,07) con clip y de 0,85 (IC 95%: 0,66 a 1,09) con técnicas mixtas, sin diferencias significativas entre ellas. Por tipo de cirugía, la asociación con menos ictus fue significativa en los tres estudios de revascularización coronaria (OR 0,41; IC 95%: 0,22 a 0,77) y no en los de reparación mitral (OR 0,64; IC 95%: 0,36 a 1,14), donde la FA postoperatoria sí aumentó (OR 1,30; IC 95%: 1,16 a 1,47). Tampoco aquí las diferencias entre subgrupos fueron significativas.

Según los autores, el cierre puede reducir de forma brusca el volumen y la distensibilidad de la aurícula izquierda, lo que estira la aurícula y las venas pulmonares. También puede disminuir la secreción de péptido natriurético auricular. Ellos mismos advierten de que los análisis de subgrupos son exploratorios y cuentan con pocos estudios en cada uno.

Lo que la suma de los datos no puede decir

Si el cierre previene el ictus en ritmo sinusal. La asociación procede sobre todo de los estudios observacionales, en los que, según los propios autores, la decisión de cerrar la orejuela pudo depender de cómo valoraba el cirujano el riesgo tromboembólico de cada paciente. En los ensayos aleatorizados no fue significativa y, en el mayor de ellos, el ictus isquémico fue idéntico en los dos grupos.
Qué parte del efecto corresponde al ictus y qué parte al AIT. La variable combinada suma los dos. En OPINION, la diferencia numérica procedía de los AIT (3,9% frente a 5,2%).
Qué consecuencias tiene la FA postoperatoria añadida. Los estudios incluidos apenas siguieron el ritmo más allá de los seis meses ni recogieron el tratamiento antitrombótico posterior, según reconocen los autores. La guía ESC 2024 indica considerar la anticoagulación oral a largo plazo en la FA postoperatoria con riesgo tromboembólico elevado (clase IIa, nivel de evidencia B). CardioTeca repasó en su día si hay que anticoagular la FA postoperatoria.
A qué paciente se aplica. La estimación combina tres tipos de cirugía (revascularización coronaria, cirugía valvular y reparación mitral), técnicas distintas, seguimientos de 30 días a 5 años y una cohorte en hemodiálisis. La población de OPINION, con 55,6 años de media y más de la mitad con prótesis mecánica, era más joven que la de LAA-CLOSURE, con una mediana de 73 años y solo bioprótesis.
Qué dirán los ensayos en marcha. Además del seguimiento a 5 años de LAA-CLOSURE y a 3 y 5 años de OPINION, el estudio LAACS-2 aleatorizó a 1.500 pacientes que iban a operarse por primera vez del corazón y terminó la recogida de su variable principal en octubre de 2025 [9]. El estudio LeAAPS, con clip en 6.573 pacientes sin FA y con riesgo elevado, prevé terminar en diciembre de 2031 [10].

Mensajes clave

En 11 estudios y 12.145 pacientes operados del corazón sin FA previa, el cierre quirúrgico de la orejuela izquierda se asoció a menos ictus o AIT (OR 0,75): 11 menos por cada 1.000 pacientes.
La FA postoperatoria fue más frecuente con el cierre (OR 1,27): 55 casos más por cada 1.000 pacientes, sobre todo cuando se usó clip.
La mortalidad no difirió; la menor tasa de hemorragias quedó en el límite de la significación.
La certeza es baja para el ictus y para la FA postoperatoria. En los dos ensayos aleatorizados del metaanálisis la reducción del ictus no fue significativa; el estudio OPINION no mostró beneficio a un año.
La guía ESC 2024 recomienda el cierre quirúrgico de la orejuela en los pacientes con FA (clase I, nivel de evidencia B) y no hace ninguna recomendación para el ritmo sinusal. En estos pacientes, la respuesta depende de los estudios LAACS-2 y LeAAPS y del seguimiento de LAA-CLOSURE y OPINION.

Importancia y aplicación clínica

Según los autores del metaanálisis, alrededor de un tercio de los pacientes operados del corazón presenta FA postoperatoria. En OPINION y en LAA-CLOSURE, cerrar la orejuela no alargó la operación: los tiempos de pinzamiento aórtico y de circulación extracorpórea fueron similares en los dos grupos.

Este metaanálisis de 12.145 pacientes asocia el cierre a menos ictus o AIT y a más FA postoperatoria, con una certeza baja y con la mayor parte del peso en estudios observacionales. Los ensayos aleatorizados publicados no han confirmado la reducción del ictus. Los autores de LAA-CLOSURE consideran que los datos actuales no bastan para cerrar la orejuela de forma sistemática en los pacientes sin FA previa. Hasta que terminen los ensayos en marcha, la decisión se toma paciente a paciente, sabiendo que la FA postoperatoria fue más frecuente con el cierre y, sobre todo, con el clip.

El cierre de la orejuela izquierda en cirugía cardiaca sin fibrilación auricular se asoció en este metaanálisis a menos ictus o AIT y a más fibrilación auricular postoperatoria, sin cambios en la mortalidad; su confirmación depende de los ensayos aleatorizados en curso.

Preguntas frecuentes

¿Hay que cerrar la orejuela izquierda en la cirugía cardiaca si el paciente no tiene fibrilación auricular?
La guía ESC 2024 recomienda el cierre quirúrgico de la orejuela como complemento de la anticoagulación oral en los pacientes con FA que se operan del corazón (clase I, nivel de evidencia B) y no incluye ninguna recomendación para los pacientes en ritmo sinusal. En ellos, el metaanálisis de 11 estudios asocia el cierre a menos ictus o AIT con una certeza baja. El estudio OPINION, con 2.118 pacientes, no mostró beneficio a un año.

¿Aumenta el cierre de la orejuela la fibrilación auricular postoperatoria?
En el metaanálisis, la FA postoperatoria fue del 37,9% con el cierre y del 33,2% sin él (OR 1,27), unos 55 casos más por cada 1.000 pacientes. El aumento fue mayor con clip (OR 1,60) y no apareció con la escisión y sutura (OR 1,04). En el estudio LAA-CLOSURE, con clip, fue del 46,1% frente al 40,1% a los 30 días (p = 0,07).

¿Qué técnicas se usan para cerrar la orejuela durante la cirugía?
En los estudios del metaanálisis se usaron la escisión o amputación con sutura, el clip epicárdico y técnicas mixtas. En OPINION se amputó la orejuela y se suturó en dos planos, con comprobación por ecocardiograma transesofágico; en ATLAS y en LAA-CLOSURE se usó un clip.

¿Qué estudios aclararán el papel del cierre de la orejuela en ritmo sinusal?
El estudio LeAAPS, con 6.573 pacientes sin FA y cierre con clip, tiene prevista su finalización en diciembre de 2031. El estudio LAACS-2, con 1.500 pacientes, terminó la recogida de su variable principal en octubre de 2025. Faltan además los resultados a 5 años de LAA-CLOSURE y a 3 y 5 años de OPINION.